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经典医案
糖尿病足
发布时间:2014-05-07

糖尿病足——分期外治

【临床资料】

XX,女性,51岁,住院号:0150369

因“口干、多饮多尿10余年,左足红肿疼痛10天”入院。

中医诊断:糖尿病足(筋疽型),

西医诊断:1.糖尿病足并左足感染(4级)

2.糖尿病酮症,2型糖尿病。

【证治经过】

首诊:2007-11-16

「临证四诊」神清,精神疲倦,高热39.6℃,左足红肿热痛,无破溃,无水疱,口干,饮水多,眠纳一般,二便调。舌暗红,苔黄干,脉滑数。查体:左足红肿,肤温高,压痛范围至左足踝部,足底前1/3处压痛明显,有波动感,范围大约4X4cm。双足背动脉搏动可。入院检查:血常规:WBC27.0X109/L,中性粒细胞百分比:89.3%;羟丁酸2.010mmol/LGLU14.98mmol/L。入院后给予控制血糖,纠正酮症,控制感染等对症处理。

「理法方药」患者临床表现为局部症状突出,患足肿胀,或呈巨趾、巨跖性肿胀,张力较高,无波动感;局部色红、灼热,逐渐皮下积液,波动感增强,有稀薄棕褐色、腥臭脓液溢出,其病情发展急骤,有明显炎性反应,可蔓延至全足及小腿,有不同程度的肌腱变性、水肿、坏死现象。伴有高热、精神疲倦等全身中毒症状,和高血糖、酮症、脓毒血症等严重并发症,患者需住院治疗。

外治原则:纵深切开、充分引流。

基础治疗:控制血糖,使用敏感抗生素,治疗合并症等。

治疗方法:

1.腰麻下沿肌腱走形行纵深切开,不留死腔,并用胶片贯穿引流。脓液作细菌培养为金黄色葡萄球菌。

2.术后第1-4天采用中药筋疽外洗方泡脚,处方为:大黄、乌梅、五倍子各30g,以3升水煎至1.5升,每次泡脚2030分钟,每日12次,需严格控制外洗溶液的温度,控制在38℃-42℃。

3.中药泡脚后,行局部换药:双氧水、生理盐水外洗后,适当剪除部分坏死组织,用消炎油纱(本院制剂)局部外敷创面,日一次。

二诊:2007-11-21

「临证四诊」术后第四天,患者左足肿胀已有消退,低热,口干,无口苦,纳眠可,二便调。检查:左足创面肉芽鲜红,周边肉芽组织生长良好,肤温稍高,渗液不多。舌暗红,苔黄,脉滑。血常规:WBC12.49X109/L,中性粒细胞百分比:82.0%;羟丁酸0.88mmol/LGLU10.5mmol/L

「理法方药」患者表现为局部肿胀逐渐消退,坏死组织开始脱落。已无高热、精神好转,高血糖、酮症、全身中毒感染等严重并发症得到有效控制。

外治原则:蚕食清创、持续灌注。

基础治疗:控制血糖,治疗合并症等,可停用抗生素。

治疗方法:

1.术后第五天拔除胶片引流。

2.按急性期中药泡脚方案实施。

3.泡脚后,用生理盐水外洗创面,用祛腐生肌油纱(本院制剂)局部外敷创面,日一次。

三诊:2007-11-27

「临证四诊」术后第十天,左足肿胀已明显消退,无发热,口稍干,纳眠可,二便调。检查:左足稍肿,创面肉芽鲜红,肤温正常,渗液不多。舌暗红,苔黄,脉滑。

「理法方药」表现为患者无明显全身症状,遗留足部疮面、窦道。

外治原则:祛腐生肌。基础治疗:控制血糖等。

治疗方法:以门诊治疗为主,用生肌油纱外敷,至疮面、窦道愈合。

一月后门诊随诊,复查,创面渐愈。

【辨治思路】

糖尿病足是糖尿病常见的并发症之一,是由于糖尿病周围神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡、深部组织破坏。“糖尿病足筋疽型”是最早由上海奚九一教授提出,即“糖尿病足肌腱变性坏死症”,指除神经、血管因素外,皮肤、肌腱、骨骼等组织均发生病变的一种类型,其特点不同于缺血性坏疽,局部肿胀、潮红、灼热,渐至湿性坏死,但患足血供尚好,肢端缺血症状并不严重,大多足背动脉及胫后动脉搏动良好,无明显静息痛,多伴有“三高”(高血糖、高血沉、高白细胞)及“三低”(低蛋白、低红细胞、低血红蛋白)。糖尿病足发病机制复杂,治疗周期长,医疗费用高,致残致死率高,目前为医学界的研究热点之一,蔡炳勤教授在总结分析各种中医外治法的基础上,根据糖尿病足筋疽不同时期的发病特点,在内科综合治疗的基础上,把糖尿病足局部表现分为三期,即急性感染期、好转缓解期、恢复期,即本案所表现的三期,分别采用不同的外治方法。糖尿病足筋疽型局部感染的菌群日益复杂,耐药菌株逐渐增多,针对目前抗感染药物难以发挥局部疗效的难题,蔡炳勤教授用中药外洗,其在局部可发挥清热解毒、抗炎抑菌、改善血运的效应,尤其对发生于足底组织坚韧部位高糖、多水的病灶,有渗透、吸湿、荡涤、清洁之功,可有效减少局部渗液,促进肉芽生长,为预防局部创面感染,蔡教授更提出中西医结合,中药熏洗配合消毒水外用、清创换药,不同期采用不同的外用药物,疗效显著。

(医案整理:王建春 林鸿国 周榆腾)

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