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经典医案
血栓闭塞性脉管炎
发布时间:2014-05-07

血栓闭塞性脉管炎辨治四法——“清热、凉血、解毒、祛瘀”

【临床资料】

杨××,男,45岁,住院号:3009775

因“反复右足疼痛、溃疡渗液20余天”于2010715日入院,

中医诊断:脱疽

西医诊断:血栓闭塞性脉管炎

【证治经过】

首诊:2010-7-16

「临证四诊」患者10余年前因血栓闭塞性脉管炎在我院住院,并行左小腿中上三分之一离断术。就诊时见疲倦,乏力,面色恍白,右足畏寒、疼痛,右足外踝处溃疡、反复不愈,胃纳少,眠差。舌淡暗,苔黄腻,脉弦滑。体查:右足外踝处溃疡,大小约4×3cm,肉芽暗红,淡黄色渗液,周边红肿。右足背动脉搏动弱。入院予以抗感染、改善微循环药物配合中成药针剂活血化瘀。

「理法方药」久病耗气,脾肾亏虚见疲倦、乏力、面白、纳少、眠差。复感湿热之邪,阻塞脉络,湿瘀互结,久而化热,热盛肉腐,则见足部溃疡、反复渗液不愈。辨证脾肾气虚,湿热瘀阻,以清热凉血、解毒祛瘀为法,佐以健脾补肾益气,以四妙散合犀角地黄汤配伍黄芪等益气透托之品加减:

黄芪20g 黄柏 10g 薏苡仁15g

苍术 10g 牡丹皮 10g 赤芍 15g

益母草10g 白芍 10g 炙甘草 5g

水牛角20g 红条紫草10g

后在此方基础上间中加用活血通络之王不留行、海桐皮等,配合改善微循环、抗感染及局部清洁换药等处理,患者足部溃疡逐渐缩小。

「方义药解」四妙散由《丹溪心法》卷四痛风方中所记载二妙散加苡米、牛膝而成,主治“湿热下注证,筋骨疼痛,下肢痿软无力,足膝红肿疼痛,或湿热带下或下部湿疮等。”现代实验研究证实二妙散中其主要成份是盐酸小檗碱,具有降低血清尿酸的作用,可减轻高尿酸血症对肾的损害,可用于关节炎、阴囊湿疹、阴道炎等病的治疗。三妙丸即二妙散加牛膝,牛膝能补肝肾,祛风湿,引药下行,故三妙丸专治下焦湿热之两脚麻木,痿软无力。四妙丸又加薏苡仁,苡仁能利湿舒筋,故主治湿热下注之痿证。《成方便读》言:“内经有云,治痿独取阳明,阳明者主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。苡仁独入阳明,祛湿热而利筋络,故四味合而用之,为治痿之妙药也。”本例中取四妙散黄柏、薏苡仁、苍术以清热利湿,去牛膝减补肝肾之力,加益母草以清热利湿,以治足部溃疡。四妙散在周围血管疾病中常用,也可治疗湿热下注型股肿。

犀角地黄汤源自《备急千金要方》卷十二方,原方为芍药三分,地黄半斤,丹皮一两,犀角屑(现多用水牛角替代)一两。具有清热解毒、凉血开窍的功效,主治热入血分证。叶天士言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”治当以清热解毒,凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角为君,凉血清心而解热毒,使火平热降,毒解血宁。臣以甘苦寒之生地,凉血滋阴生津,一以助犀角清热凉血,又能止血;一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药,清热凉血,活血散瘀,可收化斑之功。四药相配,共成清热解毒,凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用,使热清血宁而无耗血动血之虑,凉血止血又无冰伏留瘀之弊。本例中取水牛角、丹皮、赤芍,以清热凉血、祛瘀解毒,去生地以减凉血滋阴之力,加红藤紫草增强清热凉血之功。现代研究证实紫草具有很好的抗病原微生物、抗肿瘤,调节胃肠道平滑肌功能、促进血液循环、降血糖等多重作用。本方中四妙散与犀角地黄汤合用共奏清热利湿解毒,凉血祛瘀之功,去滋补之牛膝、生地,加益母草、紫草,配伍托毒之黄芪,可见蔡教授选方加减药物之严谨,有据有效。

二诊:2010-7-28

「临证四诊」右足夜间疼痛需多次肌注止痛针,溃疡周边红肿减轻,渗液减少,面积缩小,面色恍白,行走不便,无头晕心悸等不适,胃纳一般,眠差,二便调。舌淡暗,苔薄黄,脉细数。

「理法方药」患者疼痛,溃疡迁延不愈缘于血栓闭塞性脉管炎病程较久,时间长,中医认为久病耗气,日久脾肾必虚,气虚无力推动血行,日久成瘀。瘀久化热,热入血络,血热妄行,致络伤不能循其常道而血溢,久则成血毒。瘀阻脉络,不通则痛,故见疼痛,行走受限,夜间气血运行最弱,则夜间最痛,需多次肌注止痛针。右足溃疡、渗液、局部潮红为血行不利为水所致,水溢脉外,湿瘀热毒互结,浸淫肌肤,久而不愈。目前红肿渐消、溃疡渐愈,且静脉使用抗感染药物,热像较前已解,非营分之血热之象,辨证仍以活血凉血解毒为主,清热化湿祛瘀为辅,选方则不宜再用犀角地黄汤及四妙散等过于寒凉之品,故改方如下:

仙鹤草 50g 紫草15g 豨莶草 10g 徐长卿30g

土茯苓 15g 虎杖10g 牡丹皮 15g 黄芪20g

防风 10g 苍术 15g

患者服用3剂后,患者夜眠较前改善,右足疼痛减轻,局部溃疡较前缩小,症状好转后于82日出院。

「方义药解」仙鹤草重用以收敛止血、活血化瘀及解毒散结之功,为君;紫草清热解毒凉血,为臣;佐以虎杖、牡丹皮、徐长卿活血通络散瘀,土茯苓、苍术、防风、豨莶草祛湿,久病耗气,黄芪为外科圣药,以增强托毒补气之力。现代实验研究证实仙鹤草具有很强的抗菌、抗炎、止血、杀虫的作用,改善血液循环,调节消化道平滑肌功能等多重效果,甚至有学者称其为中药中的激素。血栓闭塞性脉管炎本为免疫系统疾病,仙鹤草的类激素作用可有效的针对本病的病因治疗,具有良好的治疗效果。

【辨治思路】

血栓闭塞性脉管炎(亦称Buerger病),是一种累及血管的慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢中小动脉,尤其是下肢血管,好发于男性青壮年,具有节段性、周期性、非特异性炎症的特点。本病活动期表现为血管全层的非化脓性炎症,内皮细胞和成纤维细胞增生,淋巴细胞浸润,管腔被血栓堵塞,引起一系列缺血症状。本病属于中医学“脱疽”范畴。《洞天奥旨》认为“人身气血周流于上下,则毒气断不聚结一处。火毒聚结于一处者,亦乘气血之亏也,脱疽之生,止于四余之末,气血不能周到也,非虚而何?”蔡老认为本病辨证属“虚瘀证”,其发病有内外因素,素体心脾肝肾亏虚,复感寒湿或湿热之邪,致经脉瘀阻,气血不达四末,肢端筋脉失养,发为脱疽。寒湿瘀邪,郁久化热,热盛肉腐,损筋伤骨,导致皮损、肉腐、筋露、骨松、肢节脱落等。中医讲分期辨证,急性期应以清热、凉血、解毒、祛瘀为法,后期则需针对因虚致瘀,以虚为本的实质,以补虚固本为治则,组方用药。

现代中医认为应该与时俱进,现在血栓闭塞性脉管炎仍为现代医学难题,西医认为与自身免疫性疾病相关,而现代的药理学研究提示仙鹤草、紫草、茜草、豨莶草、旱莲草等五草汤中,五味药对调节自身免疫有极其好的疗效。蔡教授平素喜欢阅读现代文献,并努力学习,活到老,学到老,从现代学者的研究成果中,找寻治疗免疫性周围血管疾病的良方。蔡主任了解到仙鹤草的现代药理研究进展,并在临床中逐步实验,调整药量,本例患者中仙鹤草用量达50g,也是蔡教授在临床中逐步探索出的经验。在周围血管疾病中,血栓闭塞性脉管炎及变应性血管炎都为难治性疾病,且现代医学没有良好效果,中医治疗优势突出,在急性发作期,中医认为此类疾病久病入络,毒入血分,湿、热、毒、瘀互结,久则不愈,以清热、凉血、解毒、祛瘀为法,配合患者一般情况辨证用药,往往可以取得较好疗效。

(医案整理:刘明 林鸿国 王建春)

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