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经典医案
动脉硬化闭塞症
发布时间:2014-05-07

动脉硬化闭塞症——“药物补虚,手术祛瘀”

【临床资料】

xx,男,59岁,住院号:0125623

因“双足肿痛、冰凉、足趾发黑坏疽,不能站立行走5天”于20063月入院。

中医诊断:脱疽(痰瘀阻络)

西医诊断:1.肢体闭塞性动脉硬化

2.双足坏疽并感染

【证治经过】

首诊: 2006-3-2

「临证四诊」精神疲乏,面色苍黄,双下肢自小腿以下明显肿胀,小腿呈暗红色,按之凹陷,双足紫暗,足趾黑色坏死,自膝关节以下触之冰凉,双股动脉搏动正常,双动脉搏动减弱,双足背及胫后动脉搏动消失。剧痛不止,夜间尤甚,不能平卧。伴低热、尿少、口干、纳差、恶心,间有呕吐。舌质暗淡而红,苔白少干,脉沉弦略数。

「理法方药」肾阳不足,痰瘀化热,治以益气温阳,活血祛湿,方取桃红四物汤合四妙勇安汤加减:

桃仁15g 红花12g 当归30g

川芎10g 牛膝10g 黄芪40g

桂枝15g 银花30g 玄参20g

木通15g 赤芍15g 甘草6g

「方义药解」

四妙勇安汤出自《验方新编·卷二》原方为银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两组成,主治脱骨疽。方仅四味,药性甘寒,效力专一,有清热解毒、活血凉血止痛之功。现代临床常用于疗周围血管疾病,药理学研究认为四妙勇安汤具有良好的局部抗炎作用。玄参,其主要成分有玄参素,小剂量有强心作用,可使血管扩张,少量应用可使血压轻微上升后下降,并可降血糖,为强心清热消炎良药,《本草纲目》认为“味苦微寒,下寒血,消肿毒。”银花含有“皂素”,《本草纲目》记载“忍冬主治一切风湿及诸肿毒,疽疥癣,诸恶疮散热解毒。”古有忍冬酒(及二花酒),及忍冬丸,治疽发背败毒托里,恶疮不愈。当归现代药理研究其主要成分为阿魏酸、丁烯苯酞,《本草纲目》称“其味甘、温,主诸恶疮疡金疮。温中止痛,除客血内塞,治疽排脓止痛,和血补血。”现代药理认为其可有效改善血液循环,使身体温暖,对四肢冷感及疼痛有良效。本方中考虑患者久病耗气,肝肾不足,气血亏虚,故使用了大剂量之黄芪,黄芪最早见于《神农本草经》:“甘微温,无毒,主治痈疽,久败疮排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”能补气托毒外出,为外科托法之圣药。姜桂附和黄芪当归,俗称“温阳五虎将”,为温阳学派的代表用药,本方中用之,亦有亦有温阳益气活血之功。《本草纲目》中记载:“耆、长也,黄言色黄,为补药之长,故名”其主要成分是黄芪多糖和黄芪皂甙。其中黄芪多糖是黄芪药理作用中起决定性因素的一类大分子化合物,能增强机体的免疫功能,促进免疫器官发育,对特异性免疫和非特异性免疫均有促进作用。本方中黄芪、桂枝、当归、芍药合用,取自黄芪桂枝五物汤中的配伍,黄芪桂枝五物汤源于《金匮要略》,主治血痹,亦可用于寒邪痹于下肢。黄芪味甘性温,功可补气升阳;当归甘辛温,功可补血活血止痛;芍药味苦酸,功可补血缓急止痛;桂枝甘辛温,功可温经散寒止痛,诸药互用,共奏温经寒通络、活血止痛之功。本方通过益气温阳提高人体免疫功能,而改善血液流变性,促进循环,提高细胞活性,通过多途径、多环节发挥调节作用而达到治疗目的。

二诊: 2006-3-6

「临证四诊」

治疗4天,病情稍有缓解,但夜间静止痛未能控制,足趾继续变黑坏死,延及足掌,以右足严重,伴低热、口干、纳少、恶寒,无呕吐。舌暗红,苔少干,脉细数。

「理法方药」

动脉造影,发现双足踝部位动脉闭塞,用尿激酶50万单位局部溶栓。辨证考虑阳虚及阴,瘀热互结,法以益气养阴,清热凉血祛瘀为法,中药以四妙勇安汤合顾步汤加减:

北芪30g 元参20g 当归30g

银花30g 石斛15g 丹参20g

麦冬15g 牛膝12g 甘草6g

治疗1个月,全身情况改善,双下肢肿消,基本无痛。左足趾呈干性坏疽,右足外侧部分呈坏死,分界较清,行双足坏死趾离断及右足部分清创术,调治1个月,伤口愈合出院。

「方义药解」

顾步汤源于《辨证录》卷十三、《医林纂要》卷十,本方主“大补气血,清热解毒。治气血大亏,火热之毒下注,致成脚疽。初起脚趾头忽先发痒,已而作痛,指甲现黑色,以后脚指俱黑,甚则连足而俱黑者。”黄芪、当归以补气血为主,黄柏、知母以滋阴行湿热,熟地黄以壮肾水,肉桂以行血去毒,干姜以益阳去湿,牛膝、虎胫骨以峻劲达之下行,金银花解毒。阴阳兼滋,气血交补,而后邪去新生。

【辨治思路】

蔡炳勤教授擅治中医外科疾病,尤其对周围血管病造诣颇深,提出了血栓闭塞性脉管炎属“虚瘀证”,动脉硬化闭塞症属“痰瘀证”,糖尿病足属“热瘀证”的辨证观点。动脉硬化闭塞症,主要累及全身大、中动脉,以腹主动脉远侧,髂股腘动脉最常见,且常合并高血压、高血脂症、糖尿病等。其主要病理变化为动脉壁脂代谢紊乱,脂质浸润并沉积于动脉壁,内膜形成粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,血管腔内继发血栓形成,使动脉管腔狭窄甚或完全闭塞,肢体出现一系列缺血症状。

下肢动脉硬化性闭塞症,亦属中医“脱疽”范畴,多发生于45岁以上的中老年患者。人到中老年,脏腑功能开始衰退,气血亏损,阳气不振,脾胃运化功能减弱;再者现代人们生活水平不断提高,饮食结构改变,嗜食膏梁厚味,加重脾胃负担;还有来自工作环境、工作氛围、社会竞争等各方面的压力,导致情志不调,肝郁气结,木郁土壅;过食肥甘厚味,损伤脾胃运化功能,脾失健运,水湿不化,反聚为痰,脾不升清,津不化气,反降为浊,痰浊流窜脉道,血行受阻,血滞为瘀,痰浊瘀阻,脉络不通,经脉失养,而发本病。因此,蔡老认为动脉硬化闭塞症主要致病因素为“痰”和“瘀”,辨证多属“痰瘀证”。从中医的角度来看,动脉壁粥样硬化斑块或钙化斑,可认为是“痰”,动脉管腔狭窄,腔内血栓形成,血液粘稠度增高,血流缓慢,相当于中医的“瘀”,故本病的基本病机为“痰瘀阻络”。

本病病程长,病情复杂,治疗时,应谨守病机,抓住重点,辨兼夹,以“急者治标,缓者治本”为原则。辨证时要注意三点:(一)急性发作期,以祛邪为主,如散寒、清热、化痰、祛瘀等,及时制止病情发展,若坏疽合并感染急性期需慎用活血药,以免加剧病情;(二)好转期,邪已去多半,此时辨证以“虚”和“瘀”为主,扶正与活血相结合,促进侧肢循环建立;(三)缓解期,临床以阴虚多见,此时主要辨“痰”与“虚”,治疗应扶助正气,软坚化痰,并辅以肢体锻练,改善肢体运动功能,增强体质。本例患者虽属急性发作期,但感染不严重,仍可以痰瘀阻络为主要矛盾,引进介入治疗,祛除梗阻因素,不失为急则治标的措施。

现代医学治疗手段多样,血管外科微创技术的发展是专科发展方向,动脉缺血性疾病可用微创介入手术改善下肢动脉血供。中医是开放的、发展的,现代先进的介入手术我们“拿来主义”,可将介入手术作为中医外治法的一种。本例患者在局部针对血管病变予以搜络剔浊,祛斑扩血管,术后滴注尿激酶等溶栓药以活血祛瘀起到内治的作用。尿激酶相当于中医使用了较多活血化瘀药,故二次组方则以益气扶正养阴,清热凉血为主,少用活血化瘀药物。然微创手术造成动脉血管壁的损伤,亦容易再发形成新的血栓,而且缺血再灌注对肢体组织细胞的影响也比较大。中医讲这是另一种“伤正”的形式,中医辨证则需以患者的临床症状为基准,同时结合现代医学的干预手段,分期分级辨证同时,需注意现代医学干预手段所带来的影响,一定要掌握中药的使用剂量,已大量使用尿激酶、抗凝药的时候,注意调整活血化瘀类药物的用量,而应加大“扶正”的力度,可以益气温阳、养阴通脉为法,重视人之根本,辨证用药,必要时还需使用具有止血活血双重作用的的中药如田七、茜草、藕节、赤芍等。本例患者未行手术前以标本兼治为主,清补结合,黄芪、桂枝、当归与银花、玄参同用。手术后瘀毒已去,则应以扶正为主法。

动脉硬化闭塞症多发于老年,正气虚衰,瘀阻脉络,并发病多,症情复杂。而且临床多以中西医结合治疗为主,病症繁复,治疗上慎守病机,抓住重点。本例患者辨证思路上需要把握以下四个方面:①局部溶栓理解为中医大剂量的活血化瘀药,因其局部作用强而全身影响小而为中医所用。②辨证应用活血化瘀药物,当坏疽形成急性感染期慎用,但虽是急性期微血栓形成,血瘀是主要矛盾的时候必用活血化瘀法。③气虚无力推动血行,气滞血瘀用四妙勇安汤;阳损及阴,气阴两虚时用顾步汤。④内治、外治相结合,手术为外治法一种,溶栓药物作为内治用药之一,急则治标,缓则治本,术前清补结合,术后以益气活血,扶正固本为主,整个过程体现了 “药物补虚,手术祛瘀”治疗思路。

(医案整理:傅强 黄学阳 刘明)

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