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经典医案
腹膜后巨大间皮囊肿切除术后胃瘫
发布时间:2014-05-07

腹膜后巨大间皮囊肿——反复胃瘫,温运为安

【临床资料】

x,女,34岁,住院号:0207722

中医诊断:呕吐

西医诊断:1.胃瘫 2.腹膜后巨大间皮囊肿切除术后

【证治经过】

首诊2011-7-27

「临证四诊」2011620行腹膜后巨大间皮囊肿+右侧输卵管+右侧卵巢切除术,术后第6天开始进食,进食后第二天,反复出现呕吐,重新留置胃管后引出1300ml胃液,消化道碘水造影示:胃腔扩大,壁稍坚硬,蠕动消失。2小时后复查造影剂未排入十二指肠。按“胃瘫”给予中西医结合治疗,中医治疗以温运为法,电针足三里,吴茱萸熨敷腹部,中药大黄附子汤灌肠,至2011722日病情缓解出院。出院后,家人顾其术后体虚,予滋腻之品大补,饮食失节,病情再度反复而入院。症见:表情淡漠,郁郁寡欢,脘腹胀满,频频唾液,不能自止,口干尿黄,面色苍白,四肢疲软欠温,肛门未排便,留置胃管引出700ml胃液。舌淡胖滑,状如水浸,苔白脉濡弱。

「理法方药」患者虽非胃肠手术,但因腹膜后巨大囊肿占据全腹,上达肝脾下缘,下极充满盆腔,小肠、结肠向上、外推移,与大网膜广泛粘连成团,小肠节段性扩张。刻下情况,肠胃受囊肿压迫及手术分离创伤可知,胃失其正常通降功能,则食入即吐。脾不能为胃行其津液,运化无权则积湿为涎。第一次治愈出院后,因饮食自倍,胃肠乃伤,旧患复发,加重患者焦虑、紧张情绪,肝气不舒,克伐脾土,加重脾虚,虚久及肾,出现脾肾阳虚,肝气郁结之证。治予温扶肾阳,健脾理气,疏肝解郁,方取四逆汤合四磨汤加减:

熟附子15g 干姜10g 生姜10g

党参10g 乌药10g 沉香5g

槟榔15g 法半夏10g 益智仁20g

补骨脂15g 郁金10g 甘草5g

水煎,每天一剂,分四次温服

外治法:

灌肠方:

大黄30g 熟附子30g 莱菔子30g

水煎成150ml,减压保留灌肠,每天一次。

热熨疗法:

   吴茱萸250g+粗盐250g 炒热布包外敷腹部

灸法:

腹部隔姜、蒜灸。

暖心疗法:

勤查房,多交谈,助其树立战胜疾病的信心。且资助其部分住院费用,减轻其经济负担。

「方义药解」四逆汤为回阳救逆之名方。以大辛大热的附子通行十二经脉,温肾壮阳,散寒救逆,配干姜温中焦之阳而除里寒。《本草疏证》谓:“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将夺旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效。”附姜同用,可温壮脾肾之阳,祛寒救逆。加入生姜,则使内、外之寒邪得散。

四磨汤善治肝气郁结证。方中乌药辛温香燥,能散诸气。气郁易致气逆,配沉香下气降逆,槟榔破积下气,合成理气开郁散结之剂;加用党参益气扶正,防止辛散耗伤正气。

本例患者大手术后再次入院,徒增忧患、抑郁情绪,神情冷漠、郁郁寡欢,故加用一味郁金以散郁滞、顺逆气,行气止痛,清心解郁。又因寒水过盛,频频吐涎,不能自止,重用益智仁温肾壮阳,控涎止唾。补骨脂长于补肾壮阳,益智仁温中散寒见长,二者合用加强温助脾肾之力。《兰宝秘藏》记载益智仁和中焦,益智仁与槟榔、沉香合用,治疗脘腹胀痛、气逆嗳气。益智仁与甘草同用,有香口辟臭、摄涎止呕之功。

大黄附子细辛汤属温下剂,用于寒结肠间、传导失职所致大便不通。加入莱菔子,辛、甘、平,归脾、胃、肺经,有消实破胀,降气化痰之功。药理实验证明其对胃、小肠蠕动有明显推动作用;并能使胃肠收缩幅度增高,以莱菔子代替细辛,加强助运通便之力。

二诊:2011-7-30

「临证四诊」情绪较前改善,脘腹胀满有缓解,肛门有排便,但自觉排便不够气,尿量较前增多,仍时时口中多唾涎,较怕冷。舌淡胖滑,苔白脉濡弱。

「理法方药」排便不够气,气虚之征,故前方基础上增加补气之品,湿得温则化,气得温则行,继续予温阳化湿治疗,同时辅以利湿之品,以使气得补而不滞,湿得化而不溢:

熟附子15g 白术15g 茯苓10g

草豆蔻10g 木瓜10g 干姜10g

生姜10g 党参15g 升麻5g

柴胡10g 黄芪30g

「方义药解」加木瓜、茯苓,前方转为实脾饮,脾得健,阳得扶,湿易化,气易行;土之不足因木之有余,木瓜酸温,能于土中泻木,兼能化湿利水;另党参、升麻、柴胡、黄芪诸药取意补中益气汤,清阳得升,浊阴自降。

三诊2011-8-5

「临证四诊」精神可,无腹胀腹痛,胃管引流液由前每日1200ml左右减少为270ml,尿量多,但排便少。舌淡苔白微腻脉细。

「理法方药」前方气得补而脉象较前增强,湿得化则小便多。治疗上减少利湿化湿之品以免久利伤阴,继续温阳培后天之本,佐大黄以成温下之意:

大黄5g(后下) 熟附子15g 党参15g

干姜15g 白术10g 生姜20g

「方义药解」大黄附子理中丸,温下之代表方。

四诊2011-8-12 精神可,无腹胀腹满,无恶心呕吐,胃管引流液继续减少,肛门有排便,予拔除胃管,逐步恢复饮食,病情未反复,顺利出院,随访无不适。

【辨治思路】

腹部手术后胃瘫是指各种腹部手术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟,即功能性胃排空障碍。不仅仅是胃部本身手术后出现胃瘫,腹部其他手术也可引起,本案就是例证。

腹部手术后胃瘫确切的发病机理至今尚未明确。但手术应激和精神因素是公认的致病因素。手术应激可致敏辣椒素脊髓传入神经元和促进胃壁内脊髓传入神经末端降钙素基因相关肽(CGRP)的释放,引起胃排空延迟,较强的应激反应引起交感神经兴奋,可进一步增高体内儿茶酚胺类物质的水平,抑制胃平滑肌收缩,使胃排空延迟。

精神因素:本病多发生在脑力劳动者知识分子群体,术前思虑过多,恐惧手术,担心手术疗效等,引发内脏的植物神经病变及自主神经病变使胃张力减退,运动减弱。

功能性病变,中医归属“气”的范围,古有“百病皆生于气”的说法。手术伤气,所以术后因气虚、气滞而易发生腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便障碍诸症。但还不至于导致气废不用的“胃瘫”。只有在肝气郁结的情况下,才触发了胃瘫的发生。肝气郁结源于强烈的手术应激,因肝为将军之官,当机体受到剧烈打击时,肝首当其冲。本病例手术较大,涉及多个脏器,手术时间长,对患者创伤大,应激反应强烈,也严重影响了肝的疏泄功能。另一方面,患者为年轻女性,异地务工,生活拮据,身患重病,接受大手术,不论在心理上还是经济方面都承受了巨大的压力。第一次出院后不久旧病复发,再次入院,精神必受重创,加重肝气郁结。中医强调十二经之气随肝胆之气的升发而升发,故肝胆气结,胃肠之气也随之郁结,终至“胃瘫”的发生。

所以治疗胃瘫首推治疗肝气郁结之四磨汤。肝气郁结可有寒化、热化之分。本例患者,脾肾阳虚体质,失于肾阳温煦,脾不健运,寒水内结而成巨大囊肿,寒水上泛而致泛恶善唾,阳气不能下达四肢致四肢冰凉。故用四逆汤以温肾散寒,回阳救逆。

腹部术后排气排空延迟常用灌肠法助效。选取大黄附子细辛汤,弃用大承气汤。大承气汤针对“阳明之为病,胃家实”,适用于阳明病的终端,邪实正亦盛,机体处于邪正抗争的亢奋状态,而且邪实是指热与实结,所以有“燥屎五、六枚”。反观术后之排气、排便障碍,属气虚、气滞,功能不足,无力推动,况术前准备多有服番泻叶或清洁灌肠,术后有因禁食、胃虚谷少,断无热实可言,自无用大承气汤之理。用大黄附子汤温下寒结,方为上策。配合热灸、吴茱萸热熨等辅助措施,温运并用。

由于手术存在不可视性、不确定性、不可预测性的特征,手术效果与病人的预期往往不一致。术前病人产生焦虑、担心、惧怕的心理十分普遍,不良情绪对手术预后造成一定的影响;尤其短期内并发症的发生,二次入院,更是雪上加霜,精神上创伤巨大。所以,医务人员应加强与病人沟通,用自身的行动感化病人,帮助病人,也是临床的重要环节。现代医学强调“关怀即治疗”的概念,本案例可见一斑。

此类患者,虽不是胃肠术后,但由于腹膜后巨大囊肿占据全腹,上达肝脾下缘,下极充满盆腔,小肠、结肠向上、外推移,与大网膜广泛粘连成团。病变已累及胃肠,且术后以胃肠功能障碍为主要临床表现,故治疗上也按照蔡炳勤教授提出“胃肠术后,法宜温运”的治疗原则拟方施治。

“温运”之法临床使用方法多样,灵活运用,包括中药内服,热熨,针灸等,还包括“暖心”治疗,通过与患者的多交流、多沟通,帮其难,解其忧,释其虑,诸法共施,终获全功。

(医案整理: 钟小生 何军明谭志健)

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