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重症急性胰腺炎医案三则
发布时间:2014-05-07

重症急性胰腺炎医案三则

案1.全胰腺坏死性重症急性胰腺炎

【临床资料】

xx,女,60岁,住院号:0217066

因“腹痛伴恶心呕吐”于20111228日入住xx医院治疗,诊断为急性胰腺炎,经呼吸机辅助通气、床边CRRT、腹腔穿刺引流、泰能抗感染、输血及对症支持治疗,病情未得到缓解,于201212日转入广东省中医院治疗。APACHEII评分大于12分,Ranson评分大于3分,BalthazarCT评分为IV级。

中医诊断:脾心痛

西医诊断:1.重症急性胰腺炎

2.多器官功能障碍综合征

【证治经过】

一.急性反应期和全身感染期

首诊:2012-1-2

「临证四诊」患者气管插管中,药物镇静状态,右下肺呼吸音消失,左下肺可闻及散在湿罗音,心率144/分,颜面、腰骶、四肢水肿明显,腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,移动性浊音(+),肠鸣音消失。气管插管中,舌象未观,脉沉细滑数。

「理法方药」蔡炳勤教授对于重症急性胰腺炎急性反应期,提出要按“水热互结”之结胸证论治,牢牢抓住“腹胀——腹内高压”这一“主症”,采用“泄热逐水同施,前后腹腔并重”的治疗思路,并以“大便的次数是否增多(次数,量),腹胀有无加重或减轻”作为用药后病情观察的重要指标:

1.“甘遂末”胃管注入。

2.大乘气汤灌肠通腑,大柴胡汤胃管注入清热解毒,通腑泄热,四黄水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部。

经上述处理,患者突出的临床表现是:大便次数增多,腹胀未有持续性加重。病情得到了有效控制。

二诊:2012-1-9

「临证四诊」有效控制了“腹内高压”,病情相对稳定在一个正邪对峙的局面,临床表现为病情稳定在一个状态,未继续加重,但也未出现快速好转之象,药物难以速愈。舌象未见(气管插管中),脉浮滑数,沉取无力。

「理法方药」蔡教授提出此时当从“邪伏膜原”理论认识病情,吴又可《温疫论》中论到:“邪自口鼻而入,所客内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即内经所谓横连募原是也。” 《重订通俗伤寒论》说:“膜者,横膈之膜;原者,空隙之处。外通肌腠,内近胃腑,即三焦之关键,为内外交界之地,实一身之半表半里也。”邪伏膜原,具有病位深,药物难以速达病灶,邪也难速出病灶。予“柴胡达原饮”透达膜原之邪:

柴胡15g      黄芩20g   槟榔15g

厚朴30g   草果10g    青皮10g

桔梗10g    郁金15g    白芍10g

「方义药解」草果、槟榔、厚朴为“达原饮”主要组成药物,《温疫论》:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞,三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。”方中再加柴胡和黄芩取小柴胡汤和解半表半里之意,开通膜原之邪外出之路,青皮、桔梗开宣肺气,肺气宣,则腑气易通,寓“提壶揭盖”之意,郁金清热解烦,在宣通之药中反佐白芍,起敛阴之功,一方面可减草果、槟榔、厚朴类温燥药物伤阴之弊,也可缓和柴胡劫阴之弊。

三诊:2012-1-12

「临证四诊」服前方后,大便次数多,且大便从初始的腥臭逐渐变为酸腐,臭味减轻,腹胀逐渐减轻。2012120日拔除气管插管,见舌干红无津略短缩,脉细数,沉取无力。

「理法方药」久病伤阴,在前方基础上加用鳖甲、玄参滋补肾阴,同时取鳖甲软坚散结之效,玄参清热解毒之功:

柴胡15g     黄芩20g     槟榔15g

厚朴30g    草果10g     青皮10g

桔梗10g     郁金15g     白芍10g

鳖甲30g(先煎)   玄参20g  

经过上述治疗,病程出现重大转机,表现在:感染控制,腹胀明显减轻,成功拔除气管插管,恢复自主呼吸,肾功能恢复正常,疾病进入残余感染期。

二.残余感染期:

首诊:2012-1-30

「临证四诊」神清,疲倦,乏力,面色萎黄无华,半坐卧位,气促、气短懒言,语音低微,欲饮食,但食后易腹胀,恶心欲呕,夜烦,眠不安。胃脘部按之饱满不适。舌淡红略胖中少许微黄苔,脉浮中取两关部以上微浮而滑,沉取无力。

「理法方药」目前临床呈现正虚邪恋之象:“神疲、气促、气短懒言、语音低微”等为气虚征象,“食后易腹胀,恶心欲呕,舌淡红略胖”提示脾胃气虚。苔微黄提示少许内热。腹腔引流液仍有引出提示内有余邪未尽。当前整个病机符合大病之后(严重感染)出现的“寒热错综,虚实夹杂,阴阳不调”的特点,抓住“食后易腹胀”主症,对应《伤寒论》“心下满而硬痛者,为结胸;但满而不痛,名为痞,宜半夏泻心汤”:

法半夏15g   黄连5g        黄芩10g

干姜10g       甘草10g    红枣15g

黄芪30g     桂枝10g        白芍15g

鸡内金10g      旋覆花10g(包煎)    赭石30g(先煎)

「方义药解」脾虚湿阻中焦明显,气机进而受阻,脾阳不升,浊阴不降,故可取“半夏泻心汤”辛开苦降,化湿和胃降逆,调和阴阳,同时加用黄芪建中汤扶助脾阳,内含芍药甘草,酸甘化阴,柔养胃阴。并加旋复代赭汤,旋复花可化痰利水,去痰湿之邪,代赭石引中上焦之邪下行。

服方一剂后,诉眠有改善,烦躁减轻,解墨绿色稀便数次,量较多,无发热,欲饮食,食后少许腹胀不适,恶心欲呕感减轻。服方二剂后,咳嗽较前明显,痰较前多,难咳出,能下地行走一段时间,仍诉疲劳感明显,下肢无力感明显。中医辨证:大病元气耗伤,故疲倦,咳痰无力,加用人参、西洋参气阴双补,补益元气。

二诊:2012-2-2

「临证四诊」痰多难咳,食后少许腹胀满,间中少许隐痛不适,无呕吐,无汗出,少许心烦,疲倦,乏力,大便偏溏。舌淡红略胖中白腻微黄,脉关部浮滑略数。

「理法方药」患者总体趋向好转,因大病至虚之候,补气难免带来补而不消,滞而化痰、化热之象,故出现上腹胀满,间有疼痛,咳嗽,咳痰,出现“痰热互结上焦”之征,前法基础上加以清热化痰,加用小陷胸汤:

法半夏15g    黄连5g         黄芩10g

干姜10g         炙甘草10g        红枣15g

黄芪30g      桂枝10g         白芍15g

鸡内金20g        旋覆花5g(包煎)    升麻5g

苦杏仁10g    瓜蒌子20g 

「方义药解」小陷胸汤,出自《伤寒论》,以黄连、半夏、瓜蒌入药,主治小结胸病。《医宗金鉴》载“黄连涤热,半夏导饮,瓜蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结,攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。”方中增加鸡内金量以增强健脾消积功效,加升麻去代赭石以调整补气方向,使所补之气上提补肺,杏仁开宣肺气,使补而不滞。 

三诊:2012-2-3

「临证四诊」服方一剂后,咳嗽咯痰明显减轻,能下地绕病房走廊行走一圈,进食较前改善,但食后仍上腹部饱胀不适,间中少许隐痛不适,无呕吐,无汗出,心烦,疲倦,乏力,大便日解一次,偏烂。舌淡红略胖中白腻微黄,脉关部浮滑数。

「理法方药」目前处于邪去正虚阶段,以扶正为主,但“至虚有盛候”,此时补益方面不宜一味峻补,仍要抓住中焦脾胃升降功能的恢复,后天之本得以正常运转,则清阳升,浊阴降。继续以泻心汤调升降,因出现咳嗽,咳痰,上腹满胀少许隐痛不适,出现“痰热互结”之小陷胸汤证,昨加用小陷胸汤后祛痰止咳效果明显,显效,可续服。患者目前心烦,病机方面考虑大病正邪相争之时,作为君主之官的心神奋而护正抗邪,大病之后,心神耗散,心失所养,故心烦,加用莲子一味,即可养心气,又可清心热:

法半夏15g    黄连5g        黄芩10g

干姜10g        炙甘草10g        红枣15g

黄芪30g       桂枝10g         白芍15g

鸡内金20g        旋覆花5g(包煎)    升麻5g

苦杏仁10g    瓜蒌子20g    莲子10g

四诊:2012-2-6

「临证四诊」病情反复,气促明显,咳逆倚息,气短不能平卧,痰结难咳。舌淡红苔中微黄腻脉浮细滑数。

「理法方药」《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”患者目前处于正虚邪恋期,虽逐渐恢复饮食,但脾运化之力仍虚,脾无力充分运化水谷精微,脾为生痰之源,肺为储痰之器,脾虚土弱,土不生金,肺虚无力咳痰外出,日久痰浊阻肺,发为支饮,而苔微黄腻脉滑数提示有内热,故中医辨证考虑支饮热证。在前方基础上去黄芪、桂枝等温性药物,加用葶苈大枣泻肺汤泄肺热,逐痰饮,《千金方衍义》:“肺痈已成,吐如米粥,浊垢壅遏清气之道,所以喘不得卧,鼻塞不闻香臭。故用葶苈破水泻肺,大枣护脾通津,乃泻肺而不伤脾之法,保全母气以为向后复长肺叶之根本。然肺胃素虚者,葶苈亦难轻试,不可不慎。加用柴胡、青蒿、竹茹清虚热,化热痰:      

葶苈子5g       红枣15g     法半夏15g

瓜蒌子20g  黄连5g        黄芩15g

桔络5g        枳壳10g   鸡内金20g

六神曲10g      柴胡15g       青蒿15g

竹茹10g        

五诊:2012-2-8

「临证四诊」气促减轻,咳嗽,咯痰,痰粘难咳,色黄,无汗出,大便2次,偏烂,口干不欲饮。舌淡红苔中黄腻脉寸关浮滑数。

「理法方药」患者余邪未清,痰热互结中上二焦,本虚标识,气虚为本,痰热为标,病位在中上二焦。前方去葶苈大枣汤减少葶苈子破气之弊,加用泻白散泻肺清热,止咳平喘,加用莱菔子通腑消胀。加用浮海石清肺热,化老痰,浙贝母化痰散结:

法半夏15g    瓜蒌子20g    黄连5g

黄芩15g      鸡内金20g        柴胡15g

青蒿15g         竹茹10g         莱菔子15g

北沙参10g        浮海石15g        浙贝母15g

桑白皮10g        地骨皮15g   

六诊:2012-2-10

「临证四诊」气促进一步减轻,咳嗽、咯痰减轻,但腹胀腹痛反复,大便日行1次,量少难解。舌淡红苔中黄腻脉寸关浮滑数。

「理法方药」前方基础上加大黄荡胸泻热通腑。并加用甘遂邪热逐水,避免余邪积聚力量反攻正气:      

法半夏15g    瓜蒌子20g     黄连5g

黄芩15g      鸡内金20g        柴胡15g

青蒿15g         竹茹10g         莱菔子15g

大黄15g(后下)    浮海石15g       浙贝母15g

桑白皮10g        地骨皮15g       

七诊:2012-2-13

「临证四诊」2天加用甘遂泻热逐水,出现二便增多,咳嗽咯痰较前减轻,气喘减轻,舌苔较前明显变薄。舌淡红,脉寸关部细弦略紧略浮,沉取无力。

「理法方药」加用甘遂末后使郁结中上二焦之痰热水湿之邪从下焦二便出,病情有所改善,今可取“治上焦如羽”思路,改泻白散为麻杏石甘汤,取麻黄宣发之力,杏仁开上焦,希中上二焦之邪从上焦就近外出,另下焦二便多,脉沉取无力,需顾及元阳,加温阳药物沐足以从涌泉穴补益肾阳:      

法半夏15g     瓜蒌子20g    黄连5g

黄芩15g      鸡内金20g        柴胡15g

竹茹10g         莱菔子15g        大黄15g(后下)

浮海石15g        浙贝母15g        麻黄9g

苦杏仁15g    石膏30g(先煎)   甘草5g

沐足方:

制川乌30g        独活30g         花椒30g

酒川牛膝30g     

服方一剂后,半夜大汗出,咳嗽咯痰明显好转,气喘明显减轻。

八诊:2012-2-15

「临证四诊」夜无明显咳嗽,气促减轻,胃纳不香,食后腹胀,肛门排便少,无明显腹痛不适。舌淡红苔较前明显变薄,薄黄,脉细沉取无力。

「理法方药」痰热互结之邪渐去,气虚之象渐显,尤以脾气虚为主,久病大病之后难免伤及体内阳气,阳虚不温煦中焦,“清阳不升,浊阴不降”,故腹胀,肛门排便少,脉沉取无力也提示肾阳不足之象。以蔡炳勤教授“治中焦如衡,治中焦以运”为法。予苏子降气汤运气消滞:苏叶、前胡、法半夏运上焦痰湿,苏子、生姜、红枣、厚朴运中焦气滞,肉桂温煦下焦之阳,全方共奏“运通三焦”之效:

紫苏子15g     法半夏10g     红枣5g

肉桂3g(焗服)     生姜10g     前胡10g

厚朴15g     当归10g    炙甘草5g

紫苏叶10g    

沐足方:

制川乌30g  独活30g  花椒30g 酒川牛膝30g   

九诊:2012-2-17

「临证四诊」食后仍腹胀,肛门排便成条,但量不多,无明显腹痛不适。舌淡红苔较薄白脉细滑略数沉取无力。

「理法方药」继续守前方运气消滞,加用瓜蒌仁开胸化痰,通腑行气:

紫苏子15g     法半夏10g   红枣5g

肉桂3g(焗服)    生姜10g    前胡10g

厚朴15g     当归10g    炙甘草5g

紫苏叶10g     瓜蒌子20g   

十诊:2012-2-21

「临证四诊」咳嗽少许,痰少许,食后少许腹胀,肛门排便成条,但量不多,无明显腹痛不适。舌淡红苔较薄较前略黄脉细滑略数沉取无力。

「理法方药」守前方运气消滞,开胸化痰,通腑行气,并加浙贝化痰散结,川贝润肺化痰:

紫苏子15g     法半夏10g     红枣5g

肉桂3g(焗服)      生姜10g     前胡10g

厚朴15g     当归10g      炙甘草5g

紫苏叶10g     瓜蒌子20g     浙贝母15g

川贝母5g

十一诊:2012-2-24

「临证四诊」咳嗽少许,咯少许白色痰,能平卧,仍以腹胀明显。舌淡红苔中微黄腻脉浮细滑略数,沉取无力。

「理法方药」大病之后,后天脾胃元气大伤,母病及子,肺虚气滞,滞而不运,子病又累母,这种脾肺之间的恶性循环导致病情反复和迁延难愈,且痰湿粘滞也是引起病情迁延难愈之因素,仿名医焦树德之“麻杏二三汤”,予麻黄、杏仁开宣肺气,且杏仁还可通腑,二陈汤健脾化湿,去生痰之本,三子养亲汤顺消化痰消滞,加用苍术起运脾之功,大黄、礞石取滚痰丸之意化老痰内结:

蜜麻黄10g    苦杏仁10g    法半夏15g

陈皮5g     茯苓20g     甘草10g

紫苏子15g   芥子10g     莱菔子15g

苍术10g     金礞石15g(先煎)  大黄10g

2012-2-24 腹腔脓肿引流术

经过一段时间的扶正,全身情况得到改善,但由于“邪伏膜原”的特点,药物难以速达病灶,予腹腔脓肿引流术,使邪有出路。

十二诊:2012-2-27

「临证四诊」咳嗽不明显,能平卧,仍短气乏力,口干,食后腹胀,大便日一次,量少。舌淡红苔中微黄,脉细滑,沉取无力。

「理法方药」在前方基础上去苍术减半夏、麻黄量,以减药物温燥之性,加四磨汤以补气降气。

十三诊:2012-2-29

「临证四诊」病情反复,腹胀明显,气短,咳嗽,咯痰不易咳。舌淡红苔中微黄脉细数沉取无力。

「理法方药」正虚邪恋,无力鼓邪外出,予调整用药思路,补正以托毒。取方升阳益胃汤,李东垣《脾胃论》:“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消。兼见肺病,沥淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。”方中重用黄芪,太子参补气,并继续予达原饮透达膜原余邪外出:

黄芪50g      太子参30g      炒白术15g

黄连8g        陈皮10g     法半夏10g

茯苓20g      柴胡10g      白芍10g

羌活10g       泽泻15g     川楝子5g

厚朴15g     槟榔15g     防风10g

外治法:艾灸涌泉

2012-3-3 腹膜外脓肿引流术

扶正托毒,内邪外出,加行腹膜外脓肿引流术,加强引邪外出之功。

十四诊:2012-3-7

「临证四诊」纳差,无明显气喘,咳痰不明显,眠可,无腹胀腹痛。舌淡红苔薄脉沉细。

「理法方药」前方重用黄芪补正气,但大病、久病脾胃之气大受劫伤,难以诉补,故纳差,前方基础上增加健脾开胃之品以求后天得助则气化有源:

黄芪50g      炒白术15g     鸡内金15g

佛手10g    法半夏10g    茯苓15g

柴胡10g       羌活5g       益智仁10g

槟榔15g     三棱10g     莪术10g

炒六神曲10g   

「方义药解」张锡纯喜用、擅用三棱、莪术,他在《医学衷中参西录》中论述十全育真汤时提到“三棱、莪术与参、术、诸药并用,大能开胃进食,又愚所屡试屡效者也”, 在论述理冲汤时提到“用三棱、莪术以消冲中瘀血,而即用参、诸药,以保护气血,则瘀血去而气血不至伤损。且参、能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,而元气愈旺。元气既旺,愈能鼓舞三棱、莪术之力以消瘕,此其所以效也”。此方中三棱、莪术与黄芪同用正是起活血而不伤正气,补气而不留瘀滞,助开胃纳食之功。

十五诊:2012-3-12

「临证四诊」少许干咳,气稍喘,大便量少,无腹痛,胃纳差,尿频,面色较前黧黑,无汗出,舌淡红苔褐黑偏燥脉沉细。

「理法方药」患者病情反复,尤其面色较前黧黑,舌苔变褐黑,叶天士在《温热论》中提到:“若舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治。欲救之,加人参、五味子勉希万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北”。此时呈现久病耗及元阳元阴之象,与深伏膜原之邪耗气伤正有关,单纯靠内服药物补气托毒已不能力挽狂澜,需积极考虑再次手术引流急泻之,促邪外出,效仿“急下存阴”之意。另外中焦脾胃运化,上焦肺宣布,肺失宣布,则气喘,津液失肺之输布,故径直下趋膀胱而尿频,上焦肺气不宣,肺与大肠相表里,大肠无力通腑,故大便量少,上下二焦不通,中焦满而不运,故纳差,腹胀。治疗上在健脾益气基础上,调整用药思路,上用麻黄、杏仁、瓜蒌皮、桔络开宣肺气,借莲梗交通上下二焦,且杏仁、瓜蒌也有润肠通便之功,此取醍醐揭盖之意,加一味水蛭,张锡纯在《医学衷中参西录》中这样论述水蛭:“故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋,又善破冲任中之瘀,盖其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也。《神农本草经》谓主妇人无子,因无子者多系冲任瘀血,瘀血去自能有子也。特是,其味咸为水味,色黑为水色,气腐为水气,纯系水之精华生成,故最宜生用,甚忌火炙。凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼,并不觉开破,而瘀血默消于无形,真良药也。”此正效仿张锡纯之用药心得,取水蛭破瘀毒但不伤正气,协助黄芪补气的同时起到补而不滞之功:

黄芪50g      鸡内金20g        益智仁15g

炒六神曲10g    苦杏仁10g    蜜麻黄6g

炙甘草5g       莲梗10g        桔络5g

瓜蒌皮10g      水蛭9g         

2012-3-14 腹腔镜检查术(后腹腔镜胰腺坏死组织清除+引流术) + 胰腺脓肿引流术(腹膜后脓肿)

经过扶正脱毒,蚕食引流等治疗,病情进入最后正邪决战之际,通过腹腔镜直捣病巢,充分清创引流。

十六诊:2012-3-16

「临证四诊」干咳,痰少,纳差,尿频较前改善。精神面色较前转佳。舌淡红苔灰黑脉沉细。

「理法方药」:舌苔灰黑,真阴亏竭之象,改用养阴清肺汤合麻杏二三汤,肺脾肾三脏同治:

生地黄30g     麦冬30g       醋鳖甲30g(先煎)

牡丹皮10g        浙贝母15g      龟甲30g(先煎)

薄荷10g(后下)      甘草5g     蜜麻黄10g

苦杏仁10g    法半夏15g    桔络5g

茯苓20g      芥子5g      黄芪50g

十七诊:2012-3-18

「临证四诊」夜咳喘明显,不能平卧,咳出白痰,诉口干,纳差,腹胀,无腹痛。舌质较前偏红苔焦黑厚腻脉浮滑数,沉取无力。

「理法方药」久病及肾,肾虚不纳气,故睡前加服一剂肾气丸,同时加用海蛤壳纳气平喘,益智仁温肾纳气兼开胃健脾,少佐黄连与肉桂合成交泰丸交通心肾之意:

肉桂1.5g(焗服)      黄连5g      熟附子15g(先煎)

生地黄30g     山药30g      盐山萸肉30g

茯苓20g      泽泻20g     牡丹皮15g

海蛤壳15g(先煎)   益智仁20g   

十九诊:2012-3-23

「临证四诊」气喘气促明显改善,能平卧安睡,胃纳一般,无腹痛,面露隐隐红色。舌黑苔褪去一半,舌较前淡红而润脉沉而略滑。

「理法方药」:三焦同治,上用三拗汤宣肺,中用北芪、茯苓、鸡内金健脾益气开胃,下用山萸肉、附子、肉桂补肾阴肾阳,加用鳖甲、龟板使所补之阴阳归元,海蛤壳纳气:

醋鳖甲30g(先煎)   醋龟甲30g(先煎)    炙甘草5g

蜜麻黄5g    苦杏仁10g    茯苓20g

黄芪50g      盐山萸肉30g    益智仁20g

肉桂3g(焗服)      熟附子15g(先煎)    鸡内金20g

海蛤壳15g(先煎)

二十诊:2012-3-24

无明显气喘气促,精神可,呼吸顺,无腹痛,夜眠可,平卧而睡,舌黑苔褪尽,舌淡红而苔薄黄脉沉而略滑。带药回家。

【辨治思路】

此例重症急性胰腺炎,从广东省中医院接手诊治时,已处于急性反应期后期和全身感染期,出现多器官功能障碍综合征,经过多学科医务工作人员的积极抢救,终于让患者转危为安。该病例救治过程有以下几个特点:

一.该病例整个救治过程充分体现了蔡炳勤教授对于重症急性胰腺炎的分“期”分“机”论治观点:

1.急性反应期从“水热互结”之“结胸证”论治,牢牢抓住“腹内高压”这一“主症”,采用“泄热逐水同施,前后腹腔并重”的治疗思路。

2.全身感染期早、中期从“邪漫三焦气血”论治,予清热解毒诸法,后期从“邪伏膜原”论治,予达原饮透邪外出。

3.残余感染期病机具有“寒热错综,虚实夹杂”特点,采取“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则。

二.该病例是蔡炳勤教授“祛邪为匡正,邪去更扶正”中医外科治疗观的充分运用,“积极药物扶正,择机手术祛邪”相结合的治疗思路贯彻始终:

1.“药物扶正托毒,手术引毒外出”:发挥各自的优势,药物擅长扶正托毒,手术擅长引毒外出。

2.“药物随证治之,手术蚕食引流”:药物使用随证而施,手术引流分步蚕食。

3.药物与手术间的联系:“药物扶正助手术步步引流,手术引流促正气点点来复”,药物与手术间相辅相成。

三.手术的选择:手术是重要的“祛邪手段”,是“邪有出路”的积极措施,在该病例中更体现其“扭转乾坤,转危为安”的决定性治疗作用,在残余感染期病情加重之际,逐步、分次、蚕食式手术每每力挽狂澜,促使病情向好的方向发展。

(医案整理:何宜斌 刁竞芳彭建新 黄有星 何军明 谭志健)

案2.“甘遂、玄明粉、白矾”治疗重症急性胰腺炎

【临床资料】

xx,女,61岁,住院号:0219662

因“上腹部持续性胀痛7小时”于 2012-3-2入院,胀痛以剑突下及左上腹为主,呈持续性,伴恶心呕吐,呕吐物为水涎,气促。辅助检查:血淀粉酶:2560U/L,血常规:WBC: 30.3×10E9/LNEUT%: 90.9%CT平扫:胰腺增粗,渗出明显,可见二区以上液体积聚,CT评分为D级。

中医诊断:脾心痛

西医诊断:重症急性胰腺炎

【证治经过】

首诊:2012-3-3

「临证四诊」上腹胀痛,气促,恶心呕吐,呕出痰涎样物质。舌红苔中部稍白腻脉细滑略数。

「理法方药」按照蔡炳勤教授提出的重症急性胰腺炎急性反应期从“结胸”论治,抓住“水热互结”的病机――水热互结心下,气不得通,故见心下痞满而痛,甚则从心下至少腹;肺气上逆而气促,肺气不降而便秘。水热互结,热性炎上,挟水湿上泛而见呕出痰涎样物质。采取“泻热逐水同施,前后腹腔并重”治疗思路,予甘遂末胃管注入,峻下逐水,使水不与热结,四黄水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部,大乘气汤灌肠等治疗以减轻腹腔内高压。

二诊:2012-3-5

「临证四诊」服用甘遂末后,解大便少许,仍腹胀明显,气促。查体:神清,颧稍红,口干欲饮。舌红苔中部稍白腻脉细滑略数。

「理法方药」甘遂末擅长峻下逐水,水虽泄,但热未解,故口干,颧红,脉数。加用性寒之玄明粉,擅长清热软坚润肠。予玄明粉10g+甘遂末2g qd 胃管注入,重点仍关注患者排便情况及腹胀变化情况。

三诊:2012-3-7

「临证四诊」服用甘遂末合玄明粉后,半天解稀便17次,腹胀明显减轻,无腹痛,无呕吐,但口干,呼吸仍促。舌红苔中部白腻脉细滑略数。

「理法方药」使用甘遂末合玄明粉泻热逐水之效显,但重症急性胰腺炎由于全身炎症反应,引起肺部病变,出现胸腔积液,甘遂重在泄水,玄明粉意在软坚通腑泄热,而病变波及上焦肺脏,水易成痰,加用白矾,取其化痰之效,以阻止水向痰转化之势,且白矾兼有收涩之力,在泻热逐水的同时反佐白矾之收涩,符合中医“使药以和”之原则:

玄明粉2.5g+甘遂末0.5g+白矾1g qd 胃管注入

五诊:2012-3-8

「临证四诊」服用前方后,大便次数较前减少,腹胀减轻,无腹痛,气促减轻,明显的改变:①汗出明显②咯出较多白色稀痰涎③欲饮粥水④舌色红较前淡,苔中部白腻较前松动⑤气促减轻。

「理法方药」加用白矾后上焦痰邪渐化,难成痰热互结之势,病情得到改善,效不更方。

六诊:2012-3-9

「临证四诊」无腹胀腹痛,气促改善,不需面罩吸氧,胃管注入粥水后无不适,咯出白色痰涎,解大便8次,褐色糊状。舌淡红苔中部薄白,脉细滑。

「理法方药」患者病情进一步改善,病情得到扭转,予拔除胃管,同时继续予甘遂末+玄明粉+白矾口服。

七诊:2012-3-12

「临证四诊」神清,精神可,无腹痛不适,进食后少许胃脘部饱胀不适,无发热,无呕吐,大便3次左右,偏烂,间中咳嗽,无痰,诉口干。舌红少苔色白脉寸部稍浮滑,余部细滑。

「理法方药」经过前段时间泄热逐水化痰治疗,病情向好,目前可按“心下满而硬痛者,为结胸;但满而不痛,名为痞,宜半夏泻心汤”思路辨证施治,于半夏泻心汤,因口干,舌红少苔,改党参为太子参加强益气养阴之功,加杏仁一味宣肺通腑,芦根一味生津而不敛邪。

2012-3-16 服药后,诸症平,康复出院

【辨治思路】

 该病例得益于尽早采用包括甘遂逐水、玄明粉泄热、白矾化痰在内的多种治疗手段,有效地执行了蔡教授对重症急性胰腺炎急性反应期所提出的“泄热逐水同施,前后腹腔并重”治疗原则,及时有效地阻止了水热互结,且阻断了水热互结之邪向痰、浊、瘀的演变,让病情得到了扭转,快速恢复。

(医案整理:何宜斌 刁竞芳黄有星)

案3.“甘遂、玄明粉、白矾”分消“水、热、痰”

【临床资料】

xx,女,78岁,住院号:0220266

因“中上腹持续性疼痛6小时” 于2012-3-15入院。中上腹部胀痛,以剑突下为主,呈持续性,伴恶心呕吐3次,呕出胃内容物,身目黄染。辅助检查:血淀粉酶:799U/L,血常规:WBC: 17.85×10E9/LNEUT%: 95.6%,上腹部CT平扫:1、双下肺炎症;3、肺淤血4、胰头改变,考虑急性胰腺炎,并胰胆管扩张。

中医诊断:脾心痛

西医诊断:重症急性胰腺炎

【证治经过】

首诊:2012-3-16

「临证四诊」上腹胀痛,气促,恶心欲呕。舌红苔薄白脉细滑略数。

「理法方药」水热互结,气不得通,故见心下痞满而痛,予甘遂末胃管注入泻热逐水,四黄水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部,大乘气汤灌肠。

二诊:2012-3-17

「临证四诊」解大便少许,腹胀未加重,但仍气促,频繁干呕,时有咳嗽,口干。舌红苔薄脉细滑略数。

「理法方药」水阻心下,清阳不升,津不上承故口干,浊阴不降故干呕。予生甘遂粉1g+玄明粉5g+白矾1g,起泄热、逐水、化痰之攻。并予半夏泻心汤和胃止呕,寒热并调:

甘草10g     白芍40g        竹茹10g

法半夏10g    黄连5g        黄芩10g

太子参30g     大枣5g       醋鳖甲30g(先煎)

丹参10g       牛蒡子10g     山药20g

(胃管注入)

「方义药解」吴昆《医方考》卷1:“伤寒下之早,胸满而不痛者为痞,此方主之。伤寒自表入里,……若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不变而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

三诊:2012-3-18

「临证四诊」服药后最大的变化时整夜从口中不断吐出大量白色稀痰涎,解褐色糊状稀便4次,每次量约50ml,腹胀减轻,口干欲饮。舌红干裂无津苔薄黄脉细滑略数。

「理法方药」加用养胃阴之方,避免逐水太过伤胃阴:

有瓜石斛30g      牛蒡子20g        山药40g

30g      甘 10g      (胃管注入)

四诊:2012-3-19

「临证四诊」患者服用前方后口中痰涎不断呕出,大便5次,每次量约45ml,腹胀进一步减轻。舌较前明显变润,舌质淡红舌苔薄白中微黄脉细滑。

「理法方药」继续予半夏泻心汤和胃止呕,加用瓜蒌,合成小陷胸汤清热化痰,加用苍术、茯苓健脾化湿:

炙甘草5g        姜竹茹10g     法半夏15g

5g        黄 10g      20g

10g      牛蒡子10g     10g

瓜蒌子10g    苦杏仁5g    15g

茯苓20g     

五诊:2012-3-20

「临证四诊」腹胀进一步减轻,无腹痛,肛门排气排便可,已无呕吐,但口中痰涎仍多。

「理法方药」早期使用甘遂末逐水、玄明粉清热软坚通腑、白矾化痰,三药分运水、热、痰,难成水热互结、痰热互结之势,病情得到遏制和扭转,予拔除胃管,恢复进食后,二便调,无腹胀腹痛,无气促,无呕吐。带药康复出院。

【辨治思路】

该病例与案2病例相同之处:通过“泄热逐水同施,前后腹腔并重”的原则在急性反应期就很好地阻断了病情的发展。不同之处在于,该病例在使用白矾上较案2病例更积极、更主动。也说明运用甘遂逐水、玄明粉清热软坚通腑、白矾化痰,三药合用使“水、热、痰”分消,难成水热互结、痰热互结之势,有利于病情的快速康复。而在治疗过程中使用养阴之药遵循蔡教授提出的“逐水当顾阴”观点,符合蔡教授“祛邪为匡正,尽量少伤正,最好不伤正”治疗观念。

通过该病例和案2病例,对于甘遂+玄明粉+白矾三药合用,其临床起效表现可归纳为“下则大便增多,上则或咳或呕痰涎”。

(医案整理:何宜斌 彭建新黄有星)

【编按】

重症急性胰腺炎(SAP)起病急,进展快,并发症多,病情非常凶险,目前仍然是腹部外科乃至整个外科领域之中的疑难病和危重病。

2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组所发布的《重症急性胰腺炎诊治指南》将重症急性胰腺炎病程分期为:急性反应期,全身感染期,残余感染期。

蔡炳勤教授在重症急性胰腺炎治疗方面积累了丰富的临床经验,将现代医学对重症急性胰腺炎的病程分期与中医“临证察机、辨证施治”相结合,提出重症急性胰腺炎的分“期”分“机”治疗:急性反应期从“结胸”论治,抓住“水热互结”的病机,关注腹内高压,集中力量“泄水逐热同施,前后腹腔并重”。全身感染期从“气血”论治,从“膜原”定位,抓住“邪漫三焦气血”和“邪伏膜原”的病机,运用包括中药内服外敷、静脉用药、手术引流等多种手段清热解毒、透邪外出。残余感染期强调“邪去更扶正”,抓住“寒热错综,虚实夹杂”的病机,按照“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则施治。

通过以上三例重症急性胰腺炎的救治,可以看出:早期抓住“水热互结”,关注“腹内高压”,采取以“甘遂”为主,配合白矾、玄明粉,以“前后腹腔并重”为治疗靶向,对水热互结,进而聚痰化浊成瘀这一病理进程实施阻断,有利于扭转胰腺炎的病程进展,减少其向全身炎症反应综合症、多脏器功能衰竭演变,案例23相比案例1就说明了尽早中医药的介入治疗对病程及愈后的影响。

案例1已进入全身感染期,表现为全身炎症反应综合症、多脏器功能衰竭的患者,除了从“水热互结”之源头治疗外,关注“三焦”分期分机论治,突出“邪伏膜原”这一病位特点,观其脉症、思其病机、知犯何逆,随证治之。

案例2与案例3相同之处:通过“泄热逐水同施,前后腹腔并重”的原则在急性反应期就很好地阻断了病情的发展。不同之处在于,案例3在使用白矾上较案例2更积极、更主动。也说明运用甘遂逐水、玄明粉清热软坚通腑、白矾化痰,三药合用使“水、热、痰”分消,难成水热互结、痰热互结之势,有利于病情的快速康复。而在治疗过程中使用养阴之药遵循蔡教授提出的“逐水当顾阴”观点,符合蔡教授“祛邪为匡正,尽量少伤正,最好不伤正”治疗观念。另外通过案例2和案例3的观察,对于甘遂+玄明粉+白矾三药合用,其临床起效表现可归纳为“下则大便增多,上则或咳或呕痰涎”,可作为临床疗效观察的一个方面。

(何宜斌 何军明 谭志健)

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