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经典医案
乳腺增生病合并多囊卵巢综合征案
发布时间:2014-10-21

阳某,女,26岁,未婚

初诊时间:2006年8月27日

主诉:双乳“肿块”并疼痛2年,加重伴月经紊乱半年。

病史:患者2年前无意中发现双乳肿块,伴疼痛,经前痛甚,经后稍缓。曾外院门诊治疗,诊断“乳癖”,间断治疗后疼痛缓解。停药半年后双乳复痛并加重,伴腰酸乏力,月经先后不定期,经色淡红,量较少。为求系统治疗,至我院门诊。

症见:双乳肿块,伴疼痛,与月经周期和情志变化无明显关系,伴头晕耳鸣,腰酸乏力,畏寒,四肢厥冷,面色少华,纳眠可,二便调。舌淡胖,苔薄白,脉细。末次月经2006年6月22日,月经先后不定期,经色暗红,量少。

查体:双乳外上、右乳内上象限触多个结节,砂粒状,质韧,边界欠清,压痛。

辅助检查:双乳彩超:(1)符合双乳囊性增生改变 。(2)双乳多发增生结节(大小约0.8~1.6cm)。妇科B超:符合多囊卵巢改变 (每侧卵巢均可见8个以上的卵泡)。性激素六项:LH/FSH大于3。基础体温呈单相。

西医诊断:(1)乳腺增生病(2)多囊卵巢综合征

中医诊断:(1)乳癖   (2)月经病

证型:肾阳不足,冲任失调

治法:温肾助阳,调摄冲任

方药:(1)二仙汤加味

仙茅10g       仙灵脾15g    肉苁蓉15g    当归头10g   

制首乌15g     女贞子15g    枸杞子15g    熟地黄15g     

麦稻芽各15g   关黄柏5g     知母15g    丹参15g      

14剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

(2)消癖口服液2号和5号,每天3次,每次各1支,共14天,服至排卵期(基础体温从最低值上升0.3C并持平3天)停药。

二诊:2006年9月9日

症见:月经仍未来潮。双乳疼痛略减,耳鸣腰酸、畏寒、四肢厥冷减轻。舌淡红,苔薄白,脉弦细。

查体同前。基础体温呈高温相并持平3天。

治疗:(1)继守上法,前方去熟地黄、枸杞子,加莪术15g,益母草15g活血调经。14剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

(2)消癖口服液1号和4号,每天3次,每次各1支,共14天,服至月经来潮停药。

三诊:2006年9月26日

症见:于2006年9月22日月经来潮,量少,经色暗红,双乳疼痛明显减轻,少许腰酸乏力,畏寒肢冷明显减轻,纳较差。舌淡红,苔薄白,脉细。

查体:双乳多发结节变软,无压痛。基础体温呈低温相。

治疗:温肾助阳,调摄冲任

方药:(1)上方二仙汤加味

仙茅10g      仙灵脾15g    川断15g     桑寄生15g 

熟地黄15g    菟丝子15g    山萸肉15g   当归头10g

丹参15g      怀山药15g    云茯苓15g   麦稻芽各15g

12剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

(2)按中医周期疗法:消癖口服液2号和5号,每天3次,每次各1支,月经第5日开始服至排卵期(基础体温从最低值上升0.3C并持平3天)止,共12天;再服消癖口服液1号和4号,每天3次,每次各1支,即黄体期服用(基础体温呈高温相),共14天,服至月经来潮停药。

四诊:2006年10月24日

症状:于2006年10月20日月经来潮,量较前增多,色暗红,无血块,患者经前双乳无胀痛,无腰酸乏力,无畏寒肢冷。舌淡红,苔薄白,脉弦。

查体:双乳多发结节消失,未及明显肿物。基础体温呈双相曲线。

治疗:继续中医周期疗法,同上服用消癖系列口服液连续1个月经周期以巩固疗效后停药。嘱做逍遥健乳功,每日1~2次。

2006年11月19日月经来潮,23日复诊患者月经前后均无不适。复查双乳彩超提示原双乳增生结节消失。

半年后复查双乳彩超未见双乳结节,患者双乳无不适,月经规律,每月基础体温均呈双相。以后每半年复查1次双乳彩超,至今6年余,已生育1子,双乳腺增生无进展。

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