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经典医案
围化疗期骨髓抑制症 气虚发热案
发布时间:2014-10-21

曾某,女性,55岁

初诊日期:2006年2月24日

主诉:左乳癌辅助化疗后第8天,发热1天。

病史:患者于2005年12月1日在当地医院行左乳腺癌改良根治术,术后病理:左乳浸润性导管癌。术后于当地医院行2周期CTF方案化疗(CTX 0.9g,THP 80mg,5-Fu0.75g,q3w),两次化疗后均出现严重骨髓抑制症,伴有发热、腹泻等症状,每次化疗后均注射G-CSF药物治疗。2006年2月16日行第3周期化疗,出现发热1天,为求中医治疗转诊至我院。

症见:发热无恶寒,神疲乏力,面色无华,气短懒言,腰膝酸软,无咳嗽咽痛,无鼻塞流涕,食少便溏,夜不得寐,无腹痛腹泻,小便清长。舌淡,边有齿痕,苔白,脉沉细无力。

辅助检查:体温38.0℃。血常规:WBC 0.8×109/L,NE 0.2×109/L,HGB 83g/L。

西医诊断:化疗后Ⅳ度骨髓抑制症

中医诊断:虚劳

证型:气血两虚

治法:益气养血,补肾生髓

方药:(1)补中益气汤合当归补血汤加减

黄芪50g       炒白术15g     陈皮10g       升麻10g

柴胡10g       党参20g       当归头10g     茯神15g

黄精30g       鸡血藤60g     炙远志15g     炒酸枣仁30g 

3剂,日一剂,水煎二次,上午8时~9时、下午2时各服一次。

(2)龟鹿二仙汤加味

生龟板50g (先煎)    鹿角胶15g (烊化)    阿胶15g(烊化)

枸杞子15g           西洋参15g           沙参30g

3剂,日一剂,文火慢炖,春令于晚7时半~8时服用。

(3)每晚8时半中药沐足沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压35分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。

(4)调护:嘱静养休息,避风寒,适当进食小米粥。

二诊:2006年2月26日

症见:仍倦怠乏力,低热,夜眠较前稍改善,胃纳一般,无口干。舌脉同前。

辅助检查:体温37.6℃。血常规:WBC 1.09×109/L,NE 0.3×109/L,HGB 83g/L。

诊断同前。

方药:继续原方服药治疗3天,继续中药沐足、穴位按压、拍打改善睡眠。

三诊:2006年3月1日

症见:精神好转,无发热,纳好转,夜眠改善,腰膝酸软,耳鸣,便溏。舌淡红,苔白,脉沉细。

辅助检查:血常规:WBC 1.81×109/L,NE 1.2×109/L,HGB 87g/L。

证型:气血两虚

    治法:益气养血,补肾生髓 

方药:(1)归脾汤加减

    黄芪50g       白术15g       茯神15g        党参20g

当归头10g     陈皮10g       菟丝子15g      女贞子15g

黄精30g       鸡血藤60g     炙远志15g      炒酸枣仁30g  

3剂,服用方法同前。

(2)龟鹿二仙汤加味,处方、服用方法均同前。

(3)继续每晚8时半中药沐足,穴位按压、拍打。

四诊:2006年3月4日

症见:精神可,无发热,纳可,夜眠明显好转,腰膝酸软,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。

辅助检查:血常规:WBC 2.78×109/L,NE 1.6×109/L,HGB 88g/L。

处理:患者主要症状改善,骨髓抑制明显好转,继续原方调服,巩固治疗。3月7日复查血常规提示:WBC 4.05×109/L,NE 2.97×109/L,HGB 103g/L。骨髓抑制基本纠正,按期行下一周期化疗。

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