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经典医案
乳腺增生病痰瘀互结案
发布时间:2014-01-27

王某某,女,41岁,教师

初诊时间: 2009年7月15日

主诉:双乳疼痛并结块2年余。

病史:因近 3年连续担任高三毕业班班主任以来,升学压力很大,常感精神紧张,2年前出现周期性乳腺胀痛,经前1周加重,经后痛减,间断服药未见好转,并渐渐出现双乳刺痛,双乳结块,逐步增大,月经前尤为明显,且随喜怒而消长。因恐恶变,曾外院行局部穿刺活检示乳腺囊性增生。要求服用中药治疗,遂至我院门诊。末次月经2009年6月22日。

症见:双乳胀痛,时伴刺痛感,面色晦黯见黄褐斑,头晕胸闷,心烦易怒,夜寐多梦,耳鸣腰酸,月经紊乱,经色暗红夹血块。舌质暗红,舌边见瘀斑,舌下脉络青紫,苔薄白,脉弦。

查体:双乳外上、内上象限触及多个团块状增厚腺体,质韧,边界欠清,压痛。

辅助检查:乳腺彩超:双乳囊性增生并多发囊肿形成(0.6~1.0cm)。乳腺钼靶:双乳呈混合型IVb(纤维囊性增生),双乳BI-RADS II。

西医诊断:乳腺增生病

中医诊断:乳癖

证型:痰瘀互结

治法:活血祛瘀,化痰散结

方药:血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减

1.醋鳖甲10g(先煎)生牡蛎30g(包,先煎)  白芍15g          郁金15g     

浙贝15g                 丹参15g                        延胡索15g        制香附15g

瓜蒌皮15g              莪术15g                        益母草15g        王不留行15g

×4剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

2.消癖口服液1号和4号,每天3次,每次各1支,共4天。

3.嘱监测基础体温。

二诊:2009年7月20日

症见:双乳刺痛减轻,仍有胀痛,心烦易怒、胸闷减轻,仍伴面色晦黯,头晕,夜寐多梦,耳鸣腰酸。舌脉同前。

查体:双乳外上、内上象限多个团块状增厚腺体较前柔软,且范围缩小。

基础体温为高温相。

治疗:效不更方,继续上方治疗。

×7剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

三诊:2009年7月30日

症见:于2009年7月26日月经来潮,色红无血块,仅感轻微乳痛,耳鸣腰酸,头晕,口干,无心烦易怒,无胸闷,纳可,夜寐多梦,舌质暗红,舌边见瘀斑,舌下脉络青紫,苔薄白,脉弦细。

查体:双乳外上、内上象限多个团块状增厚腺体明显变软,且范围明显缩小。

基础体温为低温相。

证型:冲任失调证

治法:滋补肾阴,调摄冲任

方药:六味地黄汤加味

1.淮山15g           茯苓15g         牡丹皮10g        泽泻10g

   制山萸肉15g     熟地15g         枸杞子15g       女贞子15g

   丹参15g           菟丝子15g      合欢花15g       夜交藤30g

  ×12剂,日一剂,水煎二次,日服二次。

2. 消癖口服液2号和5号,每天3次,每次各1支,于月经第5天开始服至排卵期,(基础体温从最低值上升0.3。C并持平3天)停药。

四诊:2009年8月11日

症见:双乳无疼痛,无耳鸣腰酸,无头晕,无心烦易怒,无胸闷,纳眠可,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

查体:双乳松软,未及明显增厚腺体。

基础体温为高温相。

治疗:按中医周期疗法:消癖口服液1号和4号,每天3次,每次各1支,共14天(黄体期,基础体温呈高温相),服至月经来潮停药。

五诊:2009年8月28日

于2009年8月24日月经来潮,无经前双乳胀痛,诸症均消失,嘱月经后继按中医周期疗法服用消癖系列口服液1个月经周期以巩固疗效后停药。嘱患者每日做逍遥健乳功。

每半年行一次双乳彩超、每年行一次双乳钼靶检查,至今2年余未见症状反复,双乳腺增生未见进展。



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