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经典医案
老年肾综伴心衰、肾衰(阴水 水饮凌心)
发布时间:2014-06-06

 

病人姓名:潘某    病人性别:男    病人年龄:75   入院日期:2013-01-22  

病人住址:广东省广州市

发病节气: 大寒  

2013.1.27首诊

主诉:反复双下肢浮肿8月余

现病史:患者于20125月起出现双下肢浮肿,小便5-6/天,夜尿3-4次,量较多,伴头晕、精神疲倦、腰膝酸痛,无胸闷心悸、气促等。遂至荔湾区中医院门诊求诊,门诊医生予补肾利水中药(具体不详),症状改善不明显。于2012826日往荔湾区中医院住院治疗,查24小时尿蛋白为:6261.6mg/24h,尿B2微球蛋白3.86mg/L,生化:TP49.9g/LALB24.9g/LGLB24.5g/L,尿常规:PRO2+、BLD1+,予控制血压,改善循环等处理后,水肿症状改善出院。出院后双下肢水肿仍反复。2013114日,出现颜面浮肿,双下肢仍浮肿,遂至我院肾科门诊就诊,查生化:TP51.0g/LALB23.1g/GLB27.9g/LUrea10.98mmol/LCr205umol/LTC8.08mmol/LTG2.24mmol/L,尿常规:PRO4+、BLD2+、LEU1+,血常规:Hb87g/LHCT27.3%,诊断为肾病综合征,予速尿、安体舒通利尿及中药汤剂等处理后,颜面浮肿消失,下肢仍浮肿,门诊拟肾病综合征、慢性肾脏病4收住我科。
患者自诉20余年前,发现血压升高,但未予重视,未规律服药治疗。至20073月,因脑梗塞住院治疗后,规律服药控制血压。现服海捷亚1qd、安体舒通20mgqd、氢氯噻嗪片25mgqd等控制血压。血压控制欠佳,最高达220/80mmHg

既往史:2007年3月,因左侧肢体乏力诊断为多发性腔隙脑梗塞,在荔湾医院住院治疗(具体不详),病情好转后出院,现无偏瘫、口眼歪斜、语言不清等。分别于2005年、2009年在荔湾医院行疝修补术(具体不详),现无下腹坠胀等不适。否认冠心病、COPD等慢性病病史,否认肝炎、肺结核等传染病病史,否认输血、其他外伤及手术病史。

症见:乏力气短,面色少华,头晕,双下肢浮肿,夜尿2次,尿泡沫,大便质硬,纳眠一般。舌淡暗,苔薄白,脉眩滑。

体征:T:36.5℃P: 94次/ R: 22/ BP:200/79mmHg

贫血貌,精神稍疲倦,胸廓略呈桶状,双侧呼吸动度一致,叩诊呈过清音,左下肺可闻及湿啰音,右肺未闻及干湿罗音,心前区无隆起,心界不大,心率94/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平软,下腹部有压痛,无反跳痛,余腹无压痛及反跳痛,移动性浊音(),双下肢中度浮肿。

辅助检查               

2007年330日外院头颅MR1.脑内多发腔隙性脑梗塞2.双侧脑室后角脑白质脱髓鞘改变3.脑萎缩。
2012年8月26
外院24小时尿蛋白:6261.6mg/24h,尿B2微球蛋白3.86mg/L;生化:TP49.9g/LALB24.9g/GLB24.5g/L,尿常规:PRO2+、BLD1+;甲状腺功能:FT34.06umol/LFT4:15.59pmol/LTSH1.65uIU/ml;血钙:1.9mmol/L;心电图:T波改变;心脏彩超:1.室间隔增厚2.三尖瓣关闭不全3.左室收缩功能正常4.左室顺应性下降。
2013年1月14
我院生化:TP51.0g/LALB23.1g/GLB27.9g/LUrea10.98mmol/LCr205umol/LTC8.08mmol/LTG2.24mmol/LLDH273U/LaHBD209U/L;尿常规:PRO4+、BLD2+、LEU1+;血常规:Hb87g/LHCT27.3%。

西医诊断               

1.肾病综合征

2.慢性肾脏病4
3.
高血压病 (3级 极高危组)
4.
脑梗死后遗症
5.
贫血 (中度)

中医诊断               

1.水肿()

本病《内经》称为水,《灵枢.水胀》对其症状做了详细的描述:水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。《素问.至真要大论》指出:诸湿肿满,皆属于脾。历史众多医家认为水肿为肺脾肾三脏相干之病,并重视脾胃的调理。

黄老认为:患者反复双下肢浮肿,尿浊,乏力,气短,面色少华,舌淡暗,且病程较长,属阴水(肺脾肾亏虚)。头晕、舌暗、脉弦滑为肾虚水不涵木,肝阳上亢,脑脉瘀阻之象;气短、肺有啰音为水湿犯肺之象。法当健脾固肾补肺,活血利水,兼以潜阳,方药如下:太子参25g、芡实(茨实)50g、白果10g、杜仲(盐杜仲)25g、麦冬15g、薏苡仁(苡米)50g、茯苓皮50g、藿香(广藿15g(后下) 、葶苈子10g、赤芍20g、丹参25g、天麻25g、钩藤25g、决明子(草决明)25g、炙甘草10g

 

二诊:2013-01-3109:15

患者神清,精神疲倦,面色少华,双下肢浮肿较前减轻,呕吐,伴头晕头痛,无胃痛胃胀。大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:伸舌居中,无口眼歪斜,无鼻唇沟变浅,四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml
辅助检查:血常规:RBC:2.5↓10E12/LHb: 74↓g/LHCT: 23.2↓%;尿常规:尿白细胞:1+,尿潜血:2+,尿蛋白质:3+,尿葡萄糖,亚硝酸盐:1+;生化7项:尿素: 10.44↑mmol/L,肌酐: 208↑μmol/L,总二氧化碳:20.2↓mmol/L。尿蛋白肌酐2项:尿蛋白浓度:4088.6↑mg/L,尿蛋白/尿肌酐比值:4.34g/g,尿肌酐浓度:8336μmol/L
黄老查房后认为患者痰淤阻络致脑脉不通,血虚脑失所养,故而生风,应活血通络养血熄风。加用晕乃停口服液。

 

三诊:2013-02-0411:00

患者神清,疲倦改善,气促、咳嗽,双下肢浮肿较前减轻,呕吐,伴头晕头痛,无胃痛胃胀。大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:伸舌居中,无口眼歪斜,无鼻唇沟变浅,四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml
辅助检查:双肺听诊可闻及湿啰音,心脏听诊无明显异常,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。今晨血压200/78mmHg
辅助检查:中段尿培养无异常。
黄老查房后认为,患者水肿减轻,中药效不更方,处方同前。

 

四诊:2013-02-0711:00

患者神清,疲倦改善,气促、咳嗽改善,双下肢浮肿较前减轻,无呕吐,大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:尿量1580ml。今晨血压157/78mmHg。双肺听诊可闻及湿啰音,心脏听诊无明显异常,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。

辅助检查:中段尿培养无异常。头颅CT示腔隙性脑梗塞。肌酐(Cr):253    μmol/L

黄老查房后指示,从辨病上看,患者同时有肾脏病和脑血管疾病,西医治疗的方法不同,但中医看来异病可以同治,因为两种疾病有共同的病机,即肾虚血瘀,肾脏病的病机是肾虚不固,精微下泄,水湿血瘀;脑血管疾病的病机是肾虚不能滋养脑髓,脑脉不通;因此共同的治疗大法为补肾活血,选择同时具有固肾和滋养脑髓的药物,如白蒺藜、菟丝子、麦冬等,患者无眩晕,故去钩藤。

 

五诊:2013-02-1811:00

患者神清,疲倦改善,仍有气促、咳嗽,双下肢浮肿同前,无呕吐,大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉细弦。
查体:尿量1650ml。今晨血压167/78mmHg。双肺听诊可闻及湿啰音,心脏听诊无明显异常,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。

胸片示肺淤血较前略有改善,左下肺感染略有吸收,右侧胸腔积液较前增多,左侧胸腔积液同前。

黄老查房后指示:从辨病上看,患者仍有咳嗽、气促,双下肢浮肿同前,双肺仍有啰音,胸片提示胸腔积液较前增加,提示心衰、肺部炎症未明显改善,应加强抗心衰、抗感染处理,原则是强心、利尿、扩血管、抗感染;从辨病上看,患者肾阳亏虚,水饮有凌心射肺之像,故应加强温肾利水,活血化瘀,泻肺平喘,方用真武汤合苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

方药如下:
茯苓皮50g       肉桂5g(冲服)      白芍20g
太子参25g        麦冬15g         浙贝母15g
炙甘草15g        丹参25g         鱼腥草30g
藿香(广藿香)15g     白术30g         熟附子(黑顺片)15g
五味子5g        葶苈子15g        炒薏苡仁(炒苡)50g

 

六诊:2013-02-2111:00

患者神清,疲倦改善,气促、咳嗽明显改善,双下肢浮肿减轻,无呕吐,大便可,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉细弦。
查体:尿量1150ml。今晨血压172/78mmHg。双肺听诊可闻及少许湿啰音,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。

黄老查房后指示:经过温阳利水,患者症状明显改善,但血压仍偏高,结合患者消瘦、血管硬化的表现,证属肝肾不足,肝阳偏亢,应加强养肝潜阳,将白芍加量至30g

 

体会:老年肾综,五脏阴阳亏虚,水湿瘀血互结,当属阴水。病机多端,但辨明五脏阴阳虚实,求其本而治之。该患者肾虚不固、心气亏虚是本,阴虚阳亢、水湿瘀血是标,法当补益心肾、平肝潜阳、利水活血。方用参脉散益气养心,芡实、白果、杜仲等补肾固肾,天麻、钩藤平肝潜阳,丹参、茯苓皮等活血利水,虽取一时之效,但病情反复,且出现气促加重,当属心肾阳虚,水饮有上泛之势,故应着力于温阳利水以救急,方用真武汤+苓桂术甘汤+葶苈大枣泻肺汤加减,终而获效。

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