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经典医案
不稳定型心绞痛(胸痹 心气亏虚,痰瘀阻脉)
发布时间:2014-06-06

张某,男,75岁,因“反复胸痛11月余,加重1”于2013-02-18入住我院

现病史

缘患者去年3月开始出现反复胸痛,以胸骨后明显,无向肩臂放射,多在活动后发作,休息后可缓解,每次持续10余分钟,无心悸,无气促,无嗳气返酸,无恶心呕吐,无脚肿,无头晕头痛,在当地医院就诊,予药物口服(具体不详),症状时有反复。今年119日患者胸痛剧烈,持续约1小时,在当地医院就诊,行冠脉造影示:三支病变。建议行搭桥手术,患者及家属拒绝,予泰嘉、阿司匹林、比索洛尔、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等药治疗,症状仍时有反复。16/2以来每日均有发作1次,含服硝酸甘油片可缓解,每次持续10余分钟,活动后稍气促,可平卧,无夜间阵发性呼吸困难。今日来我院门诊就诊,为求进一步诊治,由门诊拟“不稳定性心绞痛”收入我科。
入院时症见:神清,精神疲倦,口唇暗,反复胸痛,以胸骨后明显,每次持续十余分钟,无向肩臂放射,无心悸,无嗳气返酸,无恶心呕吐,活动后稍气促,可平卧,无夜间阵发性呼吸困难,无脚肿,无头晕头痛,纳眠可,小便调,大便偏干。

专科体格检查

心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:69/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心界如下:
     右(㎝)     肋间     左(㎝)
     2                Ⅱ           2 
     2                Ⅲ         4.5 
     3                Ⅳ          6 
                       Ⅴ          8
       锁骨中线距正中线8.5

辅助检查

血常规示:RBC 3.71×10E12/L, Hb 118.0g/L。凝血三项、心酶谱、肌钙蛋白、C反应蛋白、输血4项正常。急诊生化示:K 3.8mmol/lCl 110.2mmol/lGlu(随机)9.89mmol/lBNP 557.39pg/ml

初步中医诊断

1.胸痹 (气虚痰瘀阻络)

初步西医诊断

1.不稳定性心绞痛 (三支病变 心功能2)
2.高脂血症
3.手术史 (胃大部切除术后)


2013.2.20初诊

疲倦,唇暗,时有胸闷痛,发作时呕吐,有痰,活动后气促,可平卧,纳眠可,小便调,大便偏干。舌淡暗,苔白微腻,脉沉细。PEBP 98/50mmHg。面色偏红,眼睑部位有黄色瘤,双肺呼吸音清,双肺底闻及细湿性罗音。心界无扩大,心率:63/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。后背第7胸椎有压痛。

配合冠心丹参滴丸、麝香保心丸。

方药如下:

西洋参15 麦冬20 五味子全瓜蒌15 薤白15 法半夏15 田七片10 延胡索20 降香15 香附25 葶苈子10 鱼腥草25 浙贝15 茯苓皮50 

方中参麦散益气养心,瓜蒌薤白半夏汤+降香行气化痰开胸,葶苈大枣泻肺汤+茯苓皮泻肺水,鱼腥草、浙贝化痰止咳,田七、延胡索、香附活血止痛。

按语:黄老认为患者乏力、活动后气促,舌淡、脉细,为心气亏虚的表现;胸闷,发作时呕吐有痰,苔白腻,眼睑有黄色瘤,血脂偏高为痰湿内蕴之象;胸痛,冠脉造影示三支病变为瘀阻冠脉之象,双肺可闻及细湿啰音为水饮蕴肺的表现。证属心气亏虚,痰瘀阻络,法当益气养心,活血化痰通络。方选参麦散+瓜蒌薤白半夏汤+葶苈大枣泻肺汤+活血药。

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