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得了乳腺癌,我还可以怀孕吗?

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来自于国际乳腺癌组织(BIG)与北美乳腺癌组织(NABCG2011年的权威回答

----梁倩荣 陈前军编译

我们知道,在白种女性中,大约25%乳腺癌患者<50岁,6% <40岁,而且近几十年里,乳腺癌年轻化越来越严重,成为了一种乳腺癌发病趋势。在中国,这一趋势更为显著。而在这些年轻患者中,仍有许多患者有生育需求。因此,生育健康问题,包括得了乳腺癌后(包括相关治疗后)的生育能力问题、妊娠问题,这些问题对于有生育需求的极其重要,但是这类患者妊娠的很多安全性的问题并没有得到解答。

2011年,国际乳腺癌组织(BIG)与北美乳腺癌组织(NABCG)就生殖问题,包括生育能力、妊娠、避孕、绝经用问答的方式,来讨论有乳腺癌病史的女性生育能力和妊娠的复杂问题(Breast Cancer Res Treat (2011) 129:309–317)。我们把文章翻译后进行进行重新整理,供有需要的患者参考。

年轻乳腺癌患者有意愿怀孕吗?

1991年以来,由于各种不同原因(如文化、教育水平、职业),>30岁女性的妊娠率全球呈增长趋势。在美国,自1990年代开始,>30岁第一次当母亲的比例从4.1%上升到21.2%。因此,这就意味著越来越多的女性在完成生育计划之前,可能会面临着患乳腺癌的问题。回顾性研究数据清晰地显示,许多年轻乳腺患者在乳腺癌得到确诊是明显担忧后续治疗是否会导致不育。对于<35岁年轻的乳腺癌早期患者,国际乳腺癌组织(BIG)评估了她们对于后续治疗导致生育能力丧失风险的态度,调查结果也将公布。帮助自己,帮助他人组织(HOHO)对乳腺癌年轻女患者的研究中,发现超过50%≤40岁女性患者担忧未来生育能力,相当高的比例有意愿在乳腺癌治疗后考虑怀孕。

乳腺癌后妊娠会影响复发吗?

这个问题是很多临床医生与患者主要担心的问题。在过去,乳腺癌患者妊娠被认为是增加复发潜在的风险因素。其理由是在妊娠过程中,雌激素和孕酮、垂体催乳素、胎盘催乳素升高会对潜在的肿瘤组织产生不利影响,这也是过去建议乳腺癌患者不要怀孕的首要理由。

但是,近年来的研究证据显示,乳腺癌后妊娠不但没有增加复发风险,事实上还可能有保护作用。在一些基于人群的回顾性研究中,以年龄、疾病分期、诊断年数作为配对,发现乳腺癌后怀孕的女性的死亡相关风险比没怀孕的患者更低。其中有两项研究,妊娠者生存率比不妊娠者还高,这些研究结论支持乳腺癌患者妊娠。最近有一项meta分析,分析了14项相似的研究,包括1244个妊娠病例和18145个对照病例。分析结果显示,与乳腺癌后没妊娠的患者相比,妊娠的患者死亡风险下降了41%。在这样一种出乎意料的分析结果中,有一种可能性是研究者的选择偏倚,也被称为健康母亲效应,例如多数研究者选择那些预后好的乳腺癌患者建议其妊娠并纳入研究组,而这一类患者是比较健康的患者。体外临床前期数据亦表明,在对内分泌敏感的乳腺癌细胞中,高水平雌激素、孕酮会诱发肿瘤细胞凋亡,并且人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平与那些妊娠过程中被研究的患者的水平相似。此外,胎儿抗原假说认为,在妊娠中母亲免疫力将得到提高,进而抗击乳腺癌细胞。但是,还需要前瞻性研究数据来判断妊娠对乳腺癌预后影响的真实效应。

最近数据支持即使是乳腺癌遗传基因BRCA1BRCA2携带者,其妊娠也是安全的。因此,在充分的遗传咨询和充足的心理支持下,不应该阻止乳腺癌患者妊娠。

尽管支持妊娠的证据越来越多,但乳腺癌后妊娠并成功分娩的患者数目仍然很低(3%-15%,取决于患者年龄)。这种低概率可能归因于种种不同因素(如治疗导致的不孕、抵触情绪、复发的担忧、不充分的咨询和患者意愿)。对有意愿妊娠的乳腺癌患者,如何提供基于证据的信息和社会心理支持,是一个需要改进的重要领域。

辅助治疗会危及卵巢功能吗?

关于化疗导致的闭经(CIA)发生率,数据显示太矛盾,这主要是不同研究中闭经的定义并无统一标准,评估闭经的时间点的范围也很广,年龄组的分割野不一致。另一方面,众所周知,卵巢衰老,即卵泡数量与质量在35岁左右会加速下降,卵母细胞会下降到接近25000(青春期接近300000)。

总的来说,由于研究中通常把闭经的发生率来替代生育能力丧失率,因此化疗后实际卵巢衰竭风险可能被低估。

最常被用于辅助化疗方案,包括被普遍使用的、对生育能力有负面影响的药剂;永久绝经率取决于使用的药剂和总剂量,还有治疗时患者年龄。(表1

1根据治疗方案和年龄,化疗导致的闭经(CIA)概率

治疗方案

评估时间

发生率(%

诊断时的年龄

发生率

CMF

CT结束时

50

≤35

0

 

CT结束后3-6个月

42-46

<40

18-35

 

CT结束后12个月

45-69

≥40

68-93

 

CT结束后24-36个月

55-74

 

 

AC

CT结束时

75-85

20-34

0

 

CT结束后12个月

34-68

35-40

2-21

 

CT结束后24-36个月

38-48

≥40

31-81

FAC

CT结束后3-36个月

52-72

 

 

CEF

CT结束时

93

25-39

 

 

CT结束后3个月

51-64

CT结束时

32

 

CT结束后12个月

45-55

CT结束后6个月

55

 

 

 

CT结束后>12个月

22-46

 

 

 

≥40

 

 

 

 

CT结束时

73-98

 

 

 

CT结束后6个月

80-84

 

 

 

CT结束后>12个月

82-90

ACà紫杉烷

 

 

≤40

15-61

 

 

 

>40

85

ACà紫杉醇

CT结束时

90

<35

3-10

 

CT结束后12个月

70-83

35-39

16-37

 

CT结束后36个月

78

≥40

42-75

ACà多烯紫杉醇

CT结束时

90

 

 

 

CT结束后12个月

70-83

 

 

 

CT结束后36个月

78

 

 

FECà多烯紫杉醇

 

 

<40

28.60

 

 

 

≥40

79.50

CT化疗

CMF 环磷酰胺,氨甲叶酸,氟二氧嘧啶

AC 阿霉素,环磷酰胺

FAC 氟二氧嘧啶,阿霉素,环磷酰胺

CEF 环磷酰胺,表柔比星,氟二氧嘧啶

 

特别是烷化剂药物,对原始卵泡有很大的毒性,而原始卵泡代表卵巢的储备。总的来说,≥40岁的患者化疗后闭经率明显升高,不过很多研究并未按年龄分层分析。还有,小于35岁女性的数据有限,一些数据显示该年龄层发生化疗性闭经(CIA)的概率极其低的(大多数研究是0-10%)。尽管乳腺癌在这个年龄组十分罕见,但确切数据非常有用,因为这些女性最有可能没有生过孩子。

在化疗中常见短暂月经不规律或闭经,但一定比例的患者在完成治疗6-12个月内恢复月经,这个时间正好是剩下的原始卵泡库里的新卵泡替代已受损的发育卵泡的时间。此外,值得注意的是,即使女性继续或重新来月经,其生育能力常被受损,并且她们可能由于失去相当比例的原始卵泡库而提早绝经。

由于年轻患者不进行辅助化疗的的数量很少,所以很难获悉化疗后所使用的他莫昔芬对卵巢功能的影响情况。对治疗性闭经,他莫昔芬的影响有争议:一些研究证明加入他莫昔芬能加大闭经发生率,而另一些研究则报告没有影响。对于年轻女性,他莫昔芬对闭经的影响甚少。

尽管放疗时散射的X线可以到达盆腔和卵巢,但标准的乳腺癌辅助放疗不会导致明显的卵巢毒性。

辅助治疗对胎儿有害吗?

患者担心的主要问题之一是乳腺癌治疗对未来妊娠的潜在致畸影响。几乎没有关于乳腺癌患者分娩结果的可用数据:总的来说,并无乳腺癌患者后代健康危险超过那些正常人群的报导。在所有文章中,包括乳腺癌合作小组试验和病例对照研究研究中的5752名患者,人工流产率十分高(20-44%),可能反映出患者和医生对乳腺癌后怀孕的安全性的担忧。

最近,两个大型的基于人口的队列研究表明乳腺癌患者不良分娩情况并不高于健康人群。但是在瑞典的队列研究中,与健康对照组相比,乳腺癌患者在分娩并发症、剖腹产术、早产(<32周)和低出生体重(<1500g)的风险均增加。

 

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