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ASCO2014年HER2阴性进展期乳腺癌指南-陈前军译

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广东省中医院乳腺科陈前军



HER2-(或不明)进展期乳腺癌化疗与靶向治疗:ASCO临床实践指南

推荐

 

/

 

证据质量

推荐强度

推荐1对于激素受体阳性进展期/转移性乳腺癌患者,除了迅速危及生命的疾病或担心内分泌治疗耐药,应该将内分泌治疗作为其标准的一线治疗,而不是化疗。

 

备注:必须提醒的是,该推荐是基于疾病对化疗与内分泌治疗之间的相对有反应的可能性大小,而不是反应的速度,后者没有好的数据。

该推荐的主要优点是:相比于化疗,内分泌治疗毒性较低、生活质量较好(潜在获益:高)。

弊端是:如果治疗没有反应,转移病灶可能迅速进展并可能是致命的,但是这种风险低(潜在危害:低)。

中等, 基于 NCCC 系统回顾

强,基于证据与专家共识

推荐2:化疗应该单药序贯方案而不是联合方案,但是对于迅速危及生命的疾病应考虑联合方案,因为后者此时可能只有一次治疗机会。

该推荐的主要优点是:是毒性较低以及生活质量(潜在获益:高)。

潜在弊端是:对于进展迅速、危及生命的疾病如果单药治疗无反应则可能丧失控制疾病的机会(潜在危害:高)

主要获益是:与联合方案比,单药序贯方案毒性较低、生活质量好 (潜在获益:高)。危害是转移性疾病如果对单药治疗没有反应可能会迅速进展,但这种可能性低(潜在危害:低)。

高,包括一个大型的RCT数据

推荐3:至于靶向治疗,贝伐单抗的角色有争议,鉴于其如果有条件运用,应该仅在存在迅速危及生命或严重症状时考虑与单药化疗一起运用,以期提高治疗反应率(道理类似于推荐2中的联合化疗的运用)。总所周知,当前在美国,由于贝伐单抗没有显示其可以带来生存获益的证据而批准其适应证。其它靶向药物不应该在化疗的基础上加用,或替代化疗,除非在进行临床试验。

 

备注:贝伐单抗联合单药化疗提高治疗反应与PFS,但没有改善总生存。

优点:是提高疾病控制(潜在获益:中等)。潜在弊端:是其独特的副反应、治疗成本增加以及使用障碍(潜在危害:高)。

 

高,多个临床试验支持

 

中等,基于证据与专家共识

推荐4:在进展期乳腺癌领域,没有单药化疗药物被证实优于其它单药化疗,有几个有效药物均适合于一线使用。有效证据最强的有:紫杉类与蒽环类。其它可供选择的有卡培他滨、吉西他滨、铂类、长春瑞滨以及伊沙匹隆。治疗选择应该基于以下因素:既往治疗情况、不同的毒性反应、并存疾病以及患者个人意愿。那些临床已经显示耐药的药物不应该再用。

优点:基于疾病控制与生活质量的改善而量身定制方案(潜在获益:高)

弊端:可能使用了一种活性较低的药物(潜在危害:低)。

高质量的证据证实许多单药有活性,但是证实其中一种药物优于其它药物的证据并不充分。

强,基于现有证据与专家共识

推荐5:化疗应该根据患者耐受性持续到疾病进展,因为这样可以适度提高OS和改善PFS,但必须衡量疗效与毒性和生活质量之间的平衡关系。对于经过选择的患者,可以给予短暂休息、灵活调整给药周期,或切换到内分泌治疗(激素受体阳性患者)

 

备注:总所周知,实现持续治疗以达到疾病控制与副作用/毒性增加之间的平衡关系是一件困难的事情。这种平衡受到许多因素的影响,包括药物的使用(例如,卡培他滨长期使用是相对简单,而多西他赛因为其累积毒性而会严重限制其使用时间),实现这种平衡,需要医生和病人之间不断的沟通。

优点:获得更长的PFS与适度改善OS(潜在获益:高)

弊端:更长时间的毒副作用(潜在危害:中等)。

高,

基于meta分析

强,

基于现有与专家共识

建议6:不应该针对不同的乳腺癌亚型(例如三阴乳腺癌、小叶癌) 设计专门的化疗方案,因为目前缺乏证据证明这一设计在疗效上存在差异性。此外,体外药敏试验不应该用来选择治疗方案。

 

备注:如果正在进行的或未来的研究显示这样“量体裁衣”式的方案会带来获益,那么该项推荐需要进行调整。

优点:不会遗漏潜在有效的治疗,节约了体外药敏试验的医疗成本(潜在获益:高)。

当前并无这些方法令人信服的可靠证据。

中等,基于专家共识

推荐7:二线及二线以上的治疗可能带来临床获益,必须根据以前的治疗、毒性、并存疾病和病人自己的选择而决策。与一线治疗一样,没有明确的证据表明某个药物或方案具有优越性。一线解救治疗领域中的有效药物均可供选择。

 

备注:艾日布林在最近的一项大型的随机对照试验中与最好的标准治疗方案比较,在生存优势方面取得了最令人信服的数据,但缺乏与其它不同方案好的比较性数据。

优点:给患者进一步控制疾病与改善症状的机会(潜在获益:高)

弊端:毒性反应(潜在危害:高)

多个随机研究提供了有高有低级别的证据

强,基于专家共识

推荐8:在整个解救治疗过程中,都应该提供姑息治疗。随着化疗线数增加,患者获益递减,不进一步化疗而仅提供最佳的支持治疗也应该是医生的一个选项。

 

备注:证据表明,二线之前化疗的治疗反应强烈影响二线及二线以上的化疗反应,那些对初始两线前治疗无反应的患者不太可能对三线与三线以后的治疗有反应。

优点:该方法强调生活质量,以病人为中心(潜在获益:高)

弊端:主要是患者对被抛弃与希望破灭的恐惧,这可以通过有效的沟通与巧妙地结束患者人生计划来解决 (潜在危害:中度)。

中等,几个进展期乳腺癌随机对照研究

强,基于证据、专家共识,以及另一个单独的专家共识

对于还没有治疗的进展期乳腺癌患者,医生应该鼓励所有符合条件的患者参加临床试验。对于不存在迅速威胁生命疾病的患者,在所有标准解救线数已经使用之前,应该鼓励参加包括2期临床试验或有针对性的1期临床试验。

优点:是更多的患者参加了临床研究,一方面患者可能得到治疗获益,另一方面医学界将受益于更多的研究来提高治疗和治疗决策。潜在危害是会接受劣效的治疗。

 

 

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