【编者按】
 

       10月16日，中国共产党第二十次全国代表大会在北京人民大会堂开幕。习近平总书记代表第十九届中央委员会向大会作报告。本期旨在学习党的二十大报告中有关全面从严治党的重要论述，坚持党性党风党纪一起抓，结合医疗领域医保违规情形案例分析，从思想上提高党性觉悟，增强医务人员拒腐防变能力，严格遵守九项准则，规范执业、廉洁从业。
 

(图片来源：中央纪委国家监委网站）
 

一、坚定不移全面从严治党，深入推进新时代党的建设新的伟大工程
 

       中国共产党第二十次全国代表大会高举中国特色社会主义伟大旗帜，全面贯彻新时代中国特色社会主义思想，弘扬伟大建党精神，自信自强、守正创新，踔厉奋发、勇毅前行，为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴而团结奋斗。习近平总书记代表第十九届中央委员会向大会作题为《高举中国特色社会主义伟大旗帜 为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗》的报告，其中在第十五部分指出，全党必须牢记，全面从严治党永远在路上，党的自我革命永远在路上，决不能有松劲歇脚、疲劳厌战的情绪，必须持之以恒推进全面从严治党，深入推进新时代党的建设新的伟大工程，以党的自我革命引领社会革命。
 

       10月25日下午，第二十届中共中央政治局组织第一次集体学习，习近平总书记在主持学习时强调，学习宣传贯彻党的二十大精神是当前和今后一个时期全党全国的首要政治任务。会议指出，学习宣传贯彻党的二十大精神要联系实际、务求实效，把党的二十大的部署和要求落实到经济社会发展各领域各方面。
 

二、医保违规情形与涉及案例分析
 

       新时期新使命，医院全体党员干部务必时刻保持头脑清醒，积极响应党中央正风肃纪号召和要求，增强拒腐防变能力，坚决杜绝侥幸心理，共同营造廉洁从医之风。现结合医院纪委近期日常监督检查中发现的苗头性问题，整理行业医保违规情形案例及简要分析，各科室务必以案为鉴，严格落实医保管理要求，贯彻执行九项准则，规范日常诊疗行为，为人民群众提供更加优质的就医体验。
 

       （一）串换项目

       符合下列情况之一的，视为串换项目：1.无视项目内涵，用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称；2.将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为；3.其他认定为串换项目的情况。
 

       典型案例1：某医疗机构开展某诊疗项目，《诊疗目录》规定此检查项目不得纳入医保支付，相关科室未认真学习文件，将此项目错误串换为医保支付项目，直至检查当日共产生费用30万元。被检查组发现此问题后，对于串换项目按照《服务协议》违规条款进行处理。
 

       典型案例2：常见的就是试剂购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种检验医疗机构也确实是做了，但是上传的费用高了。
 

       （二）不规范诊疗：过度检查、过度诊疗

       符合下列情况之一的，视为过度医疗：1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；2.不合理或超常规量使用一次性耗材，有意使用高值耗材。3.其他认定为串换项参保患者在治疗期间，无明显指征，对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查目的情况。4.违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目）。5.其他可以认定为过度诊疗的情况。
 

       典型案例：一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是临床医生会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。
 

       （三）超量开药、重复开药

        一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开药量，如《某市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定“急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日量”。
 

       典型案例：某市在日常核查中发现，各定点医疗机构均不同程度存在超量开药、重复开药的违规行为，其中某专科医院开具的处方用量最长的甚至达到200日，超规定最大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用，并约谈涉事医院负责人，责令整改。
 

       （四）分解处方

一般指同一病人同一日内产生两张以上处方，并且处方药品相同或药理作用相同，或者处方药品数量超《处方管理办法》规定。
 

       典型案例：某参保人在医院门诊看病时，谎称自己身患多种疾病，要求医师开具多种药品用于其他目的，而医生竟为规避相关政策，将10余种药品分解成3张处方于同一天不同时间段内分别开具，后经大数据比对认定为分解处方，涉及金额近1000元。