中医名家 | 广东省名中医池晓玲：肝病中医特色慢病管理强调以人为本，覆盖全生命周期

发布时间：2023/02/19

来源：生命时报

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【引言】

病毒性肝炎是威胁人类健康的重要公共卫生挑战，我国经过多年努力，病毒性肝炎高发态势虽然已经得到了遏制，但目前依然是我国法定报告传染病报告病例数最多的乙类传染病。2016年世界卫生组织提出了2030年消除病毒性肝炎的目标，但目前我国只有不到20%乙肝患者被诊断，只有11%患者接受治疗，与世界卫生组织提出的目标差距巨大。另据国家癌症中心的最新数据显示，肝癌已经位居我国癌症发病率的第四位，肝癌在癌症死亡率中位居第二位，90%以上肝癌患者存在乙肝、丙肝的感染。此外，从2018年起，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国的第一大慢性肝病，目前我国成人脂肪肝的患病率已高达29.2%，在慢性肝病病因构成中占50%。由此可见，慢性肝病的防控工作，任重而道远。

晋韵悠远，梦泽流芳。扁鹊的医德医风尽显三晋大地对祖国医学的情愫，几经沧海桑田，这份历久弥新的情怀，又在近20年的时间里由池晓玲在千里之外的岭南演绎出新时代的篇章。池晓玲是主任医师、二级正高、博士生导师，博士后合作导师，全国第六批名中医药专家学术继承指导老师、广东省名中医、岭南名医、广东省首批名中医师承项目指导老师、国家“十一五”“十二五”中医重点肝病专科学术带头人及项目负责人、国家中医药管理局重点专科协作组组长，是广东省中医院肝病科主任、政协第十二届广东省委员会委员、广东省三八红旗手、广州市越秀区第十五届人民代表大会代表。已步入“耳顺”之年的她，孜孜不倦地在中医药园地辛勤地播种、耕耘，以其精诚之志和爱民之心感动着、感染着许许多多的同仁和社会大众。

家学渊源，成就坚定的杏林守护者

中原文化，源远流长。山西省阳泉市是三晋门户，唐虞夏商时，今阳泉市境相传为古冀州之地，历史厚重，崇文重教，学风昌盛，名家辈出。

池晓玲的祖籍就在山西阳泉，对她来说，走上中医之路既是偶然也是必然。“母亲相信中医，家人都喜欢看中医。”这是池晓玲对中医的最初印象。池晓玲幼年时，母亲30多岁就患了高血压病，收缩压一度升高到220mmHg的极限数值，人已经无法走动。母亲凭着坚强的意志，在没有服用过降压药的情况下，通过中药的治疗及日常生活的调养把血压控制得非常平稳。“后来母亲告诉我，这就是中医疗法，神奇的中医让当时的我大为惊叹”，池晓玲说。从此，池晓玲心中就种下了中医的种子。终于，在1977年恢复高考以后，池晓玲毅然选择了学医，以优异的成绩考入青海医学院中医系，这颗深埋在内心最深处的种子终于得以生根、发芽。系统的中医药理论和专业知识，使她树立了牢固的中医信念和纯正的中医思维，脚踏实地、不畏艰苦的勤奋也赢得了同学、老师的一致好评。1982年，池晓玲以优异的成绩毕业，从那时开始，这片延续了两千多年的杏林又多了一位坚定的“守护者”。

得益于家学渊源的家庭教育，池晓玲自小受到浓厚的中国传统文化熏陶，在治学和临床中，她谨遵医圣张仲景“勤求古训、博采众方”之教诲，不囿门户之见，先后师从提卓云、樊正伦、张瑞祥、杨震、王文远、刘长林、徐仪明等名医名家，并问道于关幼波、钱英、黄保中、王灵台、康良石、汪承柏、王伯祥、王宝恩、徐经世、张其成、骆抗先、庄辉等中西名家。池教授博采众家之长，勤于临床实践，尊古而不泥古，创新而不离宗，于实践中不断探索，而后加以理论升华，创立肝病多维立体系列疗法理论体系，提出相应的创新性学术思想，形成了中医内治系列、中医外治系列、慢病管理系列、情志疗法系列、饮食疗法系列等十余个系列疗法，将慢性肝病从单一的救治模式转向“预测-预防-治疗-康复-养生保健”一体化的防治模式，实现了“全方位全生命周期”的慢性肝病诊疗服务。肝病多维立体系列疗法体系治疗重型肝炎的临床典型病例在中央电视台《中华医药》节目2010年1月13日进行了专题报道。肝病多维立体系列疗法理论体系在国内及国际学术会议上介绍推广100余次，受到国内30多个省市、香港、台湾、澳门及美国、俄罗斯、韩国等专家学者的高度认可与赞誉，部分方案已在全国近30家三甲医院及基层医院推广应用。

池晓玲教授跟师樊正伦老师

池晓玲教授问道刘长林老师

慢性肝病管理，应覆盖全生命周期

慢性肝病的防控工作，任重而道远，规范且有效的慢病管理能提升患者治疗效果和生活质量。慢病管理核心要求为:“对患者个人或者患者群相关疾病的各种健康危险因素进行监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制，并有效地利用有限的卫生资源来满足健康需求以达到最大的健康效果”。

2004年池晓玲教授开始带领肝病专科成员对慢病管理的实施进行探索，并形成肝病“多维立体系列疗法体系”之“慢病管理系列”雏形。2009年，在广东省中医院大力推广疾病慢病管理的氛围影响下，专科开始长达3年余的文献整理、临床调研等筹备工作，并于2012年在医院的大力支持和引领下，成立全国首家“中医肝病慢病管理中心”。

截止至2022年1月，中医肝病慢病管理中心已经为超过20000名患者建立个人档案，形成了6000余例长期随访队列；每年有超过3000名患者前来完善个体化《慢性肝病中医特色管理方案》，每月随访患者近500人次；参与管理、随访国家“十二五”、“十三五”重大专项等10余个科研项目。此外，中医肝病慢病管理中心还先后接收全国十余家中西医医院医护人员前来进修学习，将中医特色慢病管理模式在省内外多家下级医院推广应用。

目前普遍认为，西医常见的慢病管理模式主要为基于模型的慢病管理模式，基于指南的慢病管理模式和基于临床路径的慢病管理模式。中医系统慢病管理模式则主要通过辨病、辨体、辨证，判定患者所处的疾病阶段及机体状态，从健康宣教、起居管理、饮食管理、运动管理等方面进行指导。

池教授认为，基于模型的管理模式往往过于抽象，管理手段与措施常常不够具体；基于指南的慢病管理模式虽有详尽防治理念及手段，但执行流程往往比较混乱；基于临床路径的慢病管理模式多仅服务于院内的慢病治疗和管理，对院外慢病患者的管理过程缺少明确可执行的路径指导。而当前中医慢病管理模式主要以辨病、辨体、辨证的静态的、个体的疾病管理思维方式为导向，该模式虽然体现了因人制宜的观念，但对“因时”“因地”等时空因素同时涉及者极少。更重要的是，无论现代医学慢病管理模式抑或中医慢病管理模式，涵括的内容不外乎高危因素的管理、常见症状的管理、常见检查的管理、常用药物的管理、生活方式的管理以及管理效果的评价等，未能完全满足慢病管理的核心要求。

池教授认为，慢性肝病是内外环境因素作用下的机体失调和表现，常具有不即时致命和治疗周期长的特点，慢病管理模式应该更加强调全程化，并根据社会和患者需求不断变革和改善，以更科学和有效的方式为慢性肝病患者提供服务。为此，池教授基于肝病多维立体系列疗法体系理论提出肝病中医特色慢病管理措施。肝病中医特色慢病管理是以五运六气学说作为主要指导思想，根据每年的运气特点，结合患者体质、病情特点等，探求疾病的病因、病位、病性及病势，辨别时运、体质、证候，对患者未来一年的情况进行预测，并给予相应的预防措施。而针对性制订防治结合、管治结合、治养结合的个体化慢性肝病中医特色慢病管理方案，是慢病管理“治疗”“康复”“保健”等的主要手段。通过五形人、九种体质判定对患者进行体质辨证，并针对不同的体质情况给予情志、饮食、运动、生活起居等方面的建议及调整方案，进而采用中医“话疗”形式，为患者进行中医健康理念疏导、健康教育等亦宣亦治。肝病中医特色慢病管理是从时空的角度出发，揭示了生命的整体性、动态性、开放性、自相似性、自组织性的本质，与现代医学相比，能更好地体现全方位全生命期的诊疗模式。

管理强调以人为本，宜充分发挥中医特色与优势

中医学在两千多年前就提出，健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态，强调人体自身协调、人与自然协调、人与社会协调。这种“以人为本”思想对于营造和谐健康的慢病管理环境具有非常重要的指导意义。在肝病慢病管理中，若仅仅以疾病或者病毒为中心，采用对抗疗法，与人类生存环境中的致病因素进行抗衡，以使生物化学检测指标恢复正常水平为疾病治愈目标的话，就容易忽略患者主体，不但忽视了患者的生活质量，也轻视了患者在治疗当中的作用。

因此，池教授认为，在慢病管理过程中，应该强调以患者为中心，充分调动患者的积极性，配合治疗。医生不仅要洞悉疾病产生的病因、机制、各年龄段疾病的特点，还要在实施慢病管理过程中关注医患之间相互的心理、伦理等方面的非技术性医疗关系，根据每位患者的病情、性格、文化程度等情况，制订个性化的慢病管理方案。在医患互动中应耐心听取患者的提问，结合患者的不同情况及特点，运用合适的方法，反复讲解，给予积极的鼓励和正确的引导，直至患者掌握。而要达到“以人为本”，医者除了思想上重视“患者”，还需充分发挥中医药的自身特点和优势，自觉将中医思维落地，把中医药融入到慢病的管理工作中去，以提高中医药防治病毒性肝炎疗效及实现成果转化。

广东省中医院中医肝病慢病管理中心除了具备先进而完善的患者档案库，全面而详尽的个体评估项目，专业而齐全的诊疗窗口，长期且规范的随访程序，形式多样的健康宣教项目，最具特色的乃是强调“以人为本”理念的个体化、个性化慢病管理方案，该方案是中医思维的落地产物之一。通过将每位患者置于天地之间进行辨识，用发展的眼光看待天、人、邪三者间相互交感，将辨天、辨人、辨邪三者结合起来，探求患者的机体表现与外界环境的关系，分析时空环境对患者外候以及疾病的病势产生的影响，准确地对患者局部病变及整体失衡情况做出干预计划，进而制定个体化慢病管理方案，从健康宣教、情志疏导、饮食宜忌、药膳食疗、起居调护、经穴刺激、运动导引等不同角度进行技术指导，达到祛除病痛、改善症状、提高患者生活质量的目的。

发展至今，池教授带领专科已连续10余年更新慢性肝病中医特色慢病管理方案40余版，目前已形成了成熟、完善、专科化的慢性肝病中医特色慢病管理方案，临床实践取得良好效果，深受同行认可，并吸引了来自全国各地的大批中医同道参观交流、进修学习。

中医特色慢病管理提升临床科研成效，引领行业发展

慢性病已成为严重威胁民众健康和生命质量的重大公共卫生问题，《“健康中国2030”规划纲要》提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，建设健康中国，慢病管理是关键。将慢病管理与中医药结合一直是中医药学界在努力探索和完善的问题，这也符合党二十大报告中提到的“促进中医药传承创新发展”的理念。

池教授自成立中医特色肝病慢病管理门诊后，便积极探索将慢病管理进一步融入临床治疗与科研工作中，提高了临床疗效与科研管理成效。临床观察表明，经过中医特色慢病管理干预，慢性肝病患者偏颇体质分数下降明显，心理状态和生存质量均得到提高（在生理机能、身体疼痛、情感职能方面明显改善，在精神健康也明显接近于正常人），营养失衡状态、临床症状也得到改善。此外，其对疾病的了解、养生的认知明显提高，且肝功能等生化指标也明显改善，并进一步促进患者服药依从性增加，人均住院天数、人均住院费用明显减少，临床总有效率明显提高，相较于既往的单靠药物或者心理疏导的管理治疗模式，患者的依从性及满意度更高，更加积极参与专科慢病管理中。进一步研究发现，中医特色慢病管理能够提高患者的“粘性”，提高患者参与临床研究的依从性。“十二五”期间，池教授牵头完成的项目显示，应用纯中医方案阻断、逆转慢性乙型肝炎轻症肝纤维化患者48周脱落率仅7.8%，提高了中医临床科研质量。基于这一成功经验，池教授团队牵头完成了国家“十三五”中医药防治重大传染病专项领域首个肝病中医特色慢病管理课题——中医药阻断慢性乙型肝炎轻症肝纤维化的特色慢病管理研究，这项纳入全国11个分中心的研究结果提示，慢病管理组患者病理肝纤维化好转的比例明显高于对照组（30.0% VS 5.6%），经过中医特色慢病管理方案干预后，患者自我管理能力明显提高。可见，这一研究模式能够充分发挥中医药治疗的特色优势，在提高受试者依从性、阻断慢性乙型肝炎轻症肝纤维方面发挥了重要作用。

有鉴于此，池教授在总结过去的中医慢病管理经验的基础上，带领团队于2021年出版了慢病管理专著《中医特色慢病管理》，分享了团队多年来对中医特色慢病管理的思考、探索及实践成果，受到业内人士的一致好评及推荐。

当下，全社会的疾病谱已从以急性传染性疾病为主向以慢性疾病为主转变，医学模式也已经从生物医学模式向生物-社会-心理医学模式转变，中医特色慢病管理在推动慢性疾病治疗理念的转变中起着重要的作用。池教授所倡导的中医特色慢病管理理念被纳入《中国病毒性肝炎防治规划2017-2020》中，该规划明确提出: “要充分发挥中医药优势，进一步完善中医临床诊疗方案，加强中西医结合诊疗工作，提高病毒性肝炎的治疗效果。结合中医药优势和健康管理，以慢性病毒性肝炎管理为重点，探索开展中医特色健康管理，提升患者治疗效果和生活质量。”《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》更是提出要“发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用”。因此，践行中医特色慢病管理，发挥中医学的特色与优势，建立“预测-预防-治疗-康复-养生保健”的全链条疾病防控体系，是当代中医人努力的目标，也是池教授及其团队一直坚守的初心与使命。

中医特色慢病管理凸显专科优势、推动中医文化建设

学术思想的传承与发扬是专科中医特色优势建设的灵魂。在慢病管理中心的发展过程中，池教授带领团队，一方面跟随、实践广东省中医院开展的“挖掘与整理中医古籍文献、挖掘与整理现代医学先进成果、挖掘与整理名老中医经验、挖掘与整理民间单方验方、挖掘与整理中医特色疗法与适宜技术”等五个挖掘、整理工作，并结合名老中医工作室建设、名医跟师工程等项目实施，不断引进与吸纳全国名老中医的先进学术理论，不断丰富“慢病管理系列”的理论基础，使专科的学术理论建设中医优势更突出。另一方面，池教授作为博士生导师、同时承担“全国第六批名中医药专家学术继承指导老师”、“广东省首批名中医师承项目指导老师”、“广州市第4批优才项目”、“广东省薪火工程”项目等人才培养项目指导老师，通过“师带徒”等形式，已培养研究生、师承人员70余人，将学术经验向下传承、向外辐射推广。同时，先后接收多家医院（香港浸会医院、陕西省中医院、泸州医学院、重庆中医院、湖北中医院、深圳东湖医院、江门五邑中医院、四会中医院等）以及多家学校（香港浸会大学、澳门科大、香港中文大学等）医护工作者至慢病管理中心学习交流。2015年，慢病《药膳食疗治疗慢性病毒性肝炎》被纳入《广东省适宜技术推广项目》中，并编入教材，向县级以上医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心、社区卫生服务站的中医（中西医结合）人员，从事肝病的中医药技术人员、从事药膳食疗工作及相关工作的人员进行推广，反响热烈，取得良好效果。

另外，专科在应用多维立体系列疗法体系慢病管理的过程中，也将彰显中医疗效特色、展现中医文化魅力有机结合起来，提出推进专科文化建设、以群众健康需求为导向、开拓创新探索专业技术科技内涵的口号。池晓玲教授的专科医护团队，深入开展学习、应用、传播、创新中医文化，彰显中医文化对临床工作的促进作用，并逐渐凝聚成“和”文化。在“和”文化引领下，以团队“和衷共济”为价值，以患者“身心调和”为宗旨，以医患“和如春风”为准则，紧绕“阴平阳秘，以和为贵”的建设主题，不断推进中医特色服务，打造顶尖中医特色肝病专科，做“文化自信”的践行者。

正如池教授所言：未来中医药文化品牌能否保持继续前进的动力，还需着眼在中医药文化品牌的个性上，保护和发展好适合中医药文化发展的环境，才能更好地发挥中医药的学术价值，最大限度凸显中医药文化的价值。